PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

03 RO FASYANKES
INDONESIA 2020/EDISI 3

BUKU REGISTER PASIEN TBC RO FASYANKES

NAMA FASYANKES :

KODE FASYANKES :

KAB/KOTA :

PROVINSI :

TAHUN :
 Petunjuk Pegisian TBC 03 RO Fasyankes
No. Variabel Cara pengisian
Nama Fasyankes Tulis nama fasyankes tempat pengobatan
Tulis Kode Fasyankes :
Kode Fasyankes a.   Rumah Sakit sesuai pengkodean RS dari Direktorat Yankes Rujukan Kemenkes (7 digit)
b.   Puskesmas sesuai pengkodean Puskesmas dari bank data Pusdatin Kemenkes (11 digit)
Kab/kota Tuliskan kabupaten atau kota dimana fasyankes berada
Provinsi Tuliskan provinsi dimana fasyankes berada
Triwulan Tuliskan triwulan saat pasien TBC RO diobati
Tahun Tuliskan tahun saat pasien TBC RO diobati
1 No Urut Tuliskan no urut pasien
Tgl pengisian data dasar terduga
2 Isikan tanggal pembuatan data dasar pasien
TBC RO
3 No. Rekam Medis Tulis nomor rekam medis pasien
4 Tgl mulai pengobatan Tuliskan tanggal pasien mulai berobat
5 NIK Tulis nomor Induk kependudukan pasien yang terdapat dalam KTP atau KK
6 No. BPJS Tulis nomor kartu BPJS pasien jika pasien memiliki asuransi BPJS
7 Nama lengkap pasien Tulis nama lengkap pasien TBC RO
8 Umur Tulis umur pasien dalam tahun
Tulis “L” : Laki-laki
9 Jenis kelamin
Tulis “P” : Perempuan
10 Pekerjaan Tuliskan jenis pekerjaan pasien TBC
11 Status Hamil Jika pasien perempuan, isikan status hamil pasien (hamil/ tidak hamil)
12 Alamat lengkap Isikan alamat lengkap pasien
Tulis siapa yang merujuk terduga TBC. Isikan salah satu dari pilihan di bawah ini:
K: Kader/Komunitas, sebutkan kader atau komunitas yang merujuk misalnya LKNU, AISYIYAH
13 Dirujuk/dikirim oleh
FL: Fasyankes lain, sebutkan nama fasyankes lain yang merujuk
L: Lain-lain, sebutkan selain kategori di atas misalnya apabila terduga datang atas inisiatif sendiri
14 Nama fasyankes satelit TBC RO Tulis nama fasyankes satelit TBC RO tempat pasien melanjutkan pengobatan
(lanjutan pengobatan)
Klasifikasi berdasarkan lokasi Tulis P: jika lokasi penyakit ada di Paru
15
anatomi Tulis EP: jika lokasi penyakit bukan di paru Ekstraparu
 Isikan dengan kode berikut:
1: Baru
2: Kambuh
3: Gagal K1
Klasifikasi berdasarkan riwayat
16 4: Gagal K2
pengobatan sebelumnya
5: Diobati setelah putus berobat
6: Pernah diobati tidak diketahui hasilnya
7: Diobati setelah gagal pengobatan lini 2
8: Lain-lain
Isikan dengan kode:
Riwayat pengobatan TBC 1: Belum pernah mendapat OAT
17
sebelumnya 2: OAT lini pertama
3: OAT lini pertama dan kedua
Tulis dengan salah satu kode:
Pos: untuk Positif
18 Klasifikasi Berdasarkan Status HIV
Neg: untuk Negatif
TD: untuk Tidak Diketahui
Isikan hasil foto rontgen dada awal dengan kode berikut:
0: Kronis 12: Bronchiectasis
1: Kavitas 13: Atelektasis
2: Infiltrat 14: Konsolidasi
3: Nodul 15: Massa
4: Milier 16: Lain-lain, sebutkan…
19 Hasil foto toraks 5: Limfadenopati
6: Endobronchial TBC
7: Fibrosis
8: Fibrothorax
9: Bula
10: Efusi Pleura
11: Pneumothorax
 Isikan dengan kode berikut:
20 Paduan OAT 1: Paduan Jangka Pendek
2: Paduan Individual

21 Tanggal pengambilan dahak Tulis tanggal pengambilan dahak untuk uji kepekaan dengan format hari/bulan/tahun (hh/bb/tttt)
untuk uji kepekaan

22 Tanggal hasil uji kepekaan keluar Tulis tanggal hasil uji kepekaan keluar dengan format hari/bulan/tahun (hh/bb/tttt)
Tulis hasil pemeriksaan TCM dengan salah satu kode:
Neg: MTB NOT DETECTED
Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED
Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTED
23 Hasil Xpert (TCM)
Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED
INVALID: Invalid
ERROR: Error
NO RESULT: No Result
Tulis hasil akhir pemeriksaan LPA lini 2 dengan cara:
Pada kotak Invalid: Isikan √ apabila hasil tidak dapat diinterpretasi
Pada kotak MTB: D (detected) atau ND (not detected)
Pada kotak FQ dan SLID:
RD: resistance detected
RND: resistance not detected
24-31 Hasil LPA lini 2 RI: resistance inferred
IDT: indeterminate

Keterangan FQ dan SLID:

Lfx: levofloksasin Km: kanamisin
Mfx: moksifloksasin Amk: amikasin
Mfx DT: moksifloksasin dosis tinggi Cm: kapreomisin
Hasil pemeriksaan paket standar Tulis hasil pemeriksaan paket standar uji kepekaan dengan mencantumkan huruf R (Resistan) atau S (Sensitif) pada kotak
32-44
uji kepekaan yang sesuai.
 Diisi hasil pemeriksaan BTA (mikroskopis) dan biakan.

Tulis hasil pemeriksaan mikroskopis dengan salah satu kode:

Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 Lapang Pandang (LP)
Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP (misalnya, tulis: 2 BTA, 7 BTA)
1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP)
3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)
Pemeriksaan dahak follow up TD: tidak dilakukan
45-68 BTA dan Baiakan pasien TBC RO
bulan ke-
Tulis hasil pemeriksaan biakan dengan salah satu kode:
Neg: Tidak ada koloni yang tumbuh
Tulis Jumlah Koloni: Jumlah koloni 1-9
1+ : 10-100 koloni
2+: 101-200 koloni
3+: >200 koloni
NTM: Apabila ditemukan kuman Mycobacterium Non Tuberculosis
KTM: Apabila terjadi kontaminasi
Tuliskan dengan isian berikut:
Tanggal : Isikan dengan lengkap tanggal, bulan dan tahun (HH/BB/TTTT) kapan pasien selesai pengobatan
-    Tulis S :Hasil : Isikansembuh
Untuk pasien denganyaitu
salahpasien
satu keterangan
yang telah berikut sesuai hasil
menyelesaikan pengobatan pasien
pengobatannya secara lengkap dan hasil
pemeriksaan dahak ulangnya (follow-up) hasil kulturnya negatif 5 kali
-      Tulis PL : Untuk pasien pengobatan lengkap yaitu pasien yang telah menyelesaikan berturut turut pada 12 bulan terakhir
pengobatannya secara atau pasien
lengkap,
69, dengan satu hasil kultur follow up positif yang diikuti tiga kali hasil kultur lanjutan negatif
Hasil akhir pengobatan namun
-      Tulistidak memenuhi
G : Untuk pasienpersyaratan sembuhyang
gagal yaitu pasien atauhasil
gagal. Termasuk juga
pemeriksaan pasien
kultur ekstrapulmoner
ulangnya tetap positifdan
duapasien dengan
kali atau lebih hasil
dari
70
kultur awal negatif
5 kali kultur pada 12 bulan akhir pengobatan, bila 3 kali hasil kultur terakhir positif. Pengobatan juga dianggap gagal bila
-sampai
      Tuliskonversi
M : Untuk pasien
tidak meninggal
tercapai yaitu8 pasien TBC RO yang meninggal dalam masa pengobatannya karena sebab
lebih dari
apapun.
-      Tulis LF : Untuk pasien loss to follow up (putus berobat) yaitu pasien yang tidak datang berobat dan tidak meminum
-obatnya
      Tulis TD : Untuk
selama pasien
2 bulan tidak dievaluasi
berturut-turut atauyaitu
lebihpasien
sebelumdengan
masahasil pengobatanselesai
pengobatanya yang tidak diketahui dan/atau pasien
yang belum mempunyai hasil akhir pengobatannya, misalnya dikarenakan pasien pindah tetapi tidak terdapat informasi
71 keterangan Isilah dari fasyankes
data-data tujuan
atau dan yang
catatan misalsekiranya
pasien TBC RO yang dan
diperlukan mendaoatkan perpanjangan
berkaitan dengan pasienwaktu pengobatan
 Hlm. 1

PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

REGISTER PASIEN TBC RO FASYANKES
Nama Fasyankes : ……………………………………………………………………
Kode Fasyankes : ……………………………………………………………………
Kabupaten/ Kota : ……………………………………………………………………
Provinsi : ……………………………………………………………………
Triwulan ……….…….....….. Tahun …………..….….....

Tgl Pengisian Data No. Tgl Nomor Identitas Umur Jenis

No Urut Dasar Terduga TBC Rekam Medis Mulai Kependudukan (NIK) Nomor BPJS Nama Lengkap Pasien (Tahun) Kelamin Pekerjaan Status Hamil Alamat Lengkap
RO Pengobatan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
 Hlm. 2

Nama Fasyankes Satelit TBC RO Klasifikasi Berdasarkan Klasifikasi Berdasarkan Riwayat Pengobatan TBC Klasifikasi Berdasarkan Tanggal Pengambilan Tanggal Hasil Uji
No Urut Dirujuk/ dikirim Oleh (Lanjutan Pengobatan) Lokasi Anatomi Riwayat Pengobatan Sebelumnya Status HIV Hasil Foto Toraks Paduan OAT Dahak untuk Uji Kepekaan Keluar Hasil Xpert (TCM)
Sebelumnya Kepekaan (hh/bb/tttt) (hh/bb/tttt)

(1) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
 Hlm. 3

Hasil Pemeriksaan LPA (Line Probe Assay) lini 2 Hasil Pemeriksaan Paket Standar Uji Kepekaan

No Urut Fq SLID H Dosis Mfx Dosis

Invalid MTB Tinggi H Km Cm Lfx Tinggi Mfx … … … … … …
Lfx Mfx Mfx Dosis Tinggi Km Amk Cm
(1) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44)
 Hlm. 4

TBC.03 RO FASYANKES
INDONESIA 2020/EDISI 3

Pemeriksaan Dahak Follow Up BTA dan Biakan Pasien TBC RO Bulan ke - ... Hasil Akhir Pengobatan

No Urut 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Tanggal Keterangan

(HH/BB/TTTT) Hasil
BTA B BTA B BTA B BTA B BTA2 B2 BTA B BTA2 B2 BTA B BTA2 B2 BTA B BTA B BTA B BTA B BTA B BTA B BTA B BTA B BTA B BTA B BTA B BTA B BTA B BTA B BTA B BTA B BTA B BTA B
(1) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56) (57) (58) (59) (60) (61) (62) (63) (64) (65) (66) (67) (68) (69) (70) (71)