DAFTAR TILIK

EVALUASI PERAN PIHAK TERKAIT

Disahkan :
PUSKESMAS KALISAT
Kepala Puskesmas Kalisat

No. :

No. Revisi : 00

Tgl. Terbit : dr. SANTI INDRIASARI

Hal : 1 dari 3 NIP. 19840717 201101 2 020

TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
APAKAH ?
Kepala Puskesmas memanggil Ka TU untuk
1. merencanakan pelaksanaan kegiatan evaluasi denga pihak-
pihak terkait,
Ka Tu menerima panggilan kepala Puskesmas untuk
2. merencanakan pelaksanaan kegiatan evaluasi denga pihak-
pihak terkait,
3. Kepala Puskesmas menerima Ka TU
Kepala Puskesmas menyampaikan rencana pelaksanaan
4
evaluasi dengan pihak-pihak terkait,
Kepala Puskesmas bersama Ka TU menentukan waktu
5
untuk pelaksanaan evaluasi dengan pihak-pihak terkait,
Kepa Puskesmas bersama penanggung jawab program
6
menyusun indikator evaluasi dengan pihak terkait,
Kepala Puskesmas menyepakati indikator –indikator
7
evaluasi dengan pihak terkait,
Ka TU mencatat hasil pertemuan dengan kepala
8
Puskesmas,
Ka TU membuat undangan pelaksanaan evaluasi dengan
9
pihak-pihak terkait,
Ka TU menyerahkan undangan kepada kepala Puskesmas
10
untuk ditandatangani,
11 Kepala Puskesmas menerima undangan dari Ka TU
Kepala Puskesmas menandatangai undangan pelaksanaan
12
evaluasi dengan pihak-pihak terkait,
13 Kepala Puskesmas menyerahkan undangan kepada Ka TU,
14 Ka TU membubuhkan cap puskesmas pada undangan,
15 Ka TU member nomor surat keluar pada undangan,
Ka TU mendokumentasikan undangan pada buku surat
16
keluar,
 DAFTAR TILIK

EVALUASI PERAN PIHAK TERKAIT

Disahkan :
PUSKESMAS KALISAT
Kepala Puskesmas Kalisat

No. :

No. Revisi : 00

Tgl. Terbit : dr. SANTI INDRIASARI

Hal : 2 dari 3 NIP. 19840717 201101 2 020

Ka TU menyerahkan undangan kepada petugas yang

17 ditunjuk untuk didistribusikan kepada pihak-pihak terkait,

TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
APAKAH ?
18 Petugas menerima undangan,
Petugas membagikan undangan kepada pihak-pihak
19
terkait,
20 Kepala Puskesmas menerima pihak-pihak terkait
21 Kepla Puskesmas membuka pertemuan
Kepala Puskesmas menyampaikan maksud dan tujuan
22
pertemuan,
Kepala Puskesmas bersama pihak-pihak terkait
23
melakukan evalusi
Kepala Puskesmas memberi kesempatan kepada pihak-
24
pihak terkait untuk bertanya
25 Kepala Puskesmas bertanya
Peserta rapat menyampaikan pendapatnya apabila ada
26
yang mau disampaikan,
Kepala Puskesmas menanggapi pendapat dari peserta
27
rapat,
Kepala Puskesmas beserta peserta rapat menyepakati hasil
28
evaluasi,
Kepala Puskesmas beserta peserta rapat menyusun rencana
29
tindak lanjut dari evaluasi,
Kepala Puskesmas menyepakati rencana tindak lanjut
30
yang sudah disusun,
31 Notulen mencatat hasil evaluasi,
32 Kepala PUskesmas menutup pertemuan.
JUMLAH
 DAFTAR TILIK

EVALUASI PERAN PIHAK TERKAIT

Disahkan :
PUSKESMAS KALISAT
Kepala Puskesmas Kalisat

No. :

No. Revisi : 00

Tgl. Terbit : dr. SANTI INDRIASARI

Hal : 3 dari 3 NIP. 19840717 201101 2 020