UNIVERSITAS PGRI ARGOPURO (UNIPAR) JEMBER STATUS : TERAKREDITASI “B” Sekretariat: Kampus | JI. Jawa No 10 Telp./Fax. (0331) 335823 Kampus IJ]. Kaliurang No. 3-A Jember Kode Pos 68121 Website: www.unipar.ac.id email : unipar.jbr@gmail.com SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NPM/NIM (diisi oleh bagian pendaftaran) Program Studi ‘Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Sesuai KTP No. Telp Dengan ini saya menyatakan bahwa = e R Bersedia mendaftar sebagai Mahasiswa Baru Universitas PGRI Argopuro Jember pada Tahun Akademik Bersedia untuk membayar Biaya Pendidikan a b. c a © Biaya Pendaftaran Biaya Her Registrasi Dana Pengembangan (Dapat diangsur mulai semester | s.d 4) Biaya SPP dan Biaya Lain —lain yang akan diatur kemudian ‘Mematuhi segala peraturan yang berlaku di Universitas PGRI Argopuro Jember, diantaranya’ a. Mahasiswa yang diusulkan Beasiswa adalah mahasiswa yang memenuhi persyaratan usulan beasiswa. Penetapan sebagai penerima beasiswa bukan menjadi kewenangan dari Universitas PGRI Argopuro Jember; Mahasiswa Penerima Beasiswa : © Tidak mengundurkan diri sebagai Mahasiswa dengan alasan apapun kecuali : Sakit yang mewajibkan untuk perawatan Intensif (Surat Dokter dan Rumah Sakit yang berwenang), Meninggal Dunia, Bencana Alam (Force Majeur),w UNIVERSITAS PGRI ARGOPURO (UNIPAR) JEMBER STATUS : TERAKREDITAS! “B” Sekretariat: Kampus | JI. Jawa No 10 Telp./Fax. (0331) 335823 Kampus Il JI. Kaliurang No. 3-A Jember Kode Pos 68121 Website: www.uniparac.id email : unipar,jbr@gmail.com ‘Wajib mempertahankan Indeks Prestasi Semester minimal 3,00 s.d lulus; Tidak pindah Program Studi selama menjadi mahasiswa: ‘Tidak melanggar etika akademik; © Apabila tidak mematuhi peraturan/ketentuan sebagaimana tersebut diatas, siap dikenakan sanksi akademik/perdata/ dan pidana, sesuai ketentuan hukum yang berlaku, 4. Bersedia menyerahkan Berkas dan Persyaratan Pendaitaran Mahasiswa Baru maupun Persyaratan Program Beasiswa; 5. Apabila tidak ditetapkan sebagai Pencrima Beasiswa, saya akan ‘Mengundurkan diri sebagai Melanjutkan Kuliah mahasiswa “pilik/coret salah satu Surat pemnyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun, Jember, Yang Menyatakan, Materai 10,000w UNIVERSITAS PGRI ARGOPURO (UNIPAR) JEMBER STATUS : TERAKREDITASI “B” Sekretariat: Kampus | JI, Jawa No 10 Telp./Fax. (0331) 335823 Kampus Il JI. Kaliurang No. 3-A Jember Kode Pos 68121 Website: www.unipar.ac.id email : unipar.jbr@gmail.com FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU JALUR PENDAFTARAN __: PILIH SALAH SATU: KIP KULIAH, DISABILITAS, BEASISWA PEMKAB, MANDIRI, INOMOR PENDAFTARAN/NPM : (ois Pegs)... PRODI YANG DIPILIH, NAMA LENGKAP TEMPAT / TGL LAHIR JENIS KELAMIN ALAMAT NO. TELP / HP ASAL SEKOLAH NISN PSN NIK NAMA IBU KANDUNG UKURAN JAS ALMAMATER: .. Jember, Bagian Pendaftaran, Mahasiswa,& UNIVERSITAS PGRI ARGOPURO (UNIPAR) JEMBER STATUS : TERAKREDITASI “B” Sekretariat: Kampus | JI, Jawa No 10 Telp./Fax. (0331) 335823 kKampus Il JI. Kaliurang No. 3-A Jember Kode Pos 68121 Website: www.unipar.ac.id email : unipar.jbr@gmail.com FORMULIR DAFTAR ULANG UNIVERSITAS PGRI ARGOPURO JEMBER Fakultast* Prodi NIM* No. Pendaftaran Nama* Agama’ ‘Tempavtgl Lahir* Alamas* Jenis Kelamin* Dusun* NIK* NISN’ RT/RW* Kelurahan* Kode Pos* Kecamatan* Jenis Tinggal HPs Email NPWP Penerima KPS _: Tya/ Tidak No KPS (Kartu Perlindungan Sosial) | DATA ORANG TUA (AYA) DATA ORANG TUA (BU) Nama Nama ‘Tanggal Lahir Tanggal Lahr NIK NK Pendidikan Pendidikan Pekerjaan Pekerjaan Penghasilan Penghasilan Alamat NPWP NPWP DATA ORANG (WALD Nama ‘Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan PenghasilanUNIVERSITAS PGRI ARGOPURO (UNIPAR) JEMBER, STATUS : TERAKREDITASI “B” Sekretariat: Kampus | JI. Jawa No 10 Telp./Fax. (0331) 335823, Kampus il JI. Kaliurang No. 3-A Jember Kode Pos 68121 Website: www.uniparacid ema DATA KEBUTUHAN ( Beri tanda V) ‘Mahasiswa syndrome Ayah syndrome Ibu syndrome Catatan : OA-Tuna neta OB- Tuna rungu Cc—Tona grahita ringan Oc, —Tuna grahita berat (OD -—Tuna daksa ringan OD, - Tuna daksa berat ODA-Tuna netra OB-Tuna rungu Oc-Tuna grahita ringan COC, ~ Tuna grahita berat COD —Tuna daksa ringan CD, ~ Tuna daksa berat QA-Tuna netra OB—Tuna rungu C.c~Tuna grahita ringan Oc, - Tuna grahita berat OO D-Tuna daksa ringan OD, ~ Tuna daksa berat OE - Tuna laras OF - Tuna wicara OG -Hiperntsit OH Cerdas istimewa OI- Bakat istimewa CI --Kesutitan betajar CE- Tuna laras CF -Tuna wicara OG —Hiperakcir CH -Cerdas istimewa OT-Bakat istimewa 15 —Kesutitan belajar OE- Tuna laras OF-Tuna wicara OG -Hiperaktir DH Cerdas istimewa I~ Bakat istimewa C5 -Kesulitan belajar unipar.jbr@gmail.com OK —Narkoba OL- indigo OM-Dowa ON- Autis CL indigo OM-Down ON - Autis OOK - Narkoba OL- Indigo OM-Down ON - Auiis Menyerahkan foto berwarna dalam bentuk format JPG/PNG, maksimal dibawah 500 KB Pakaian Putih, Berjas, Background Merah Membayar Biaya Pendaftaran , Membayar Biaya Daftar Ulang/Registrasi pada Bank ember, Mahasiswa, 3x44 UNIVERSITAS PGRI ARGOPURO (UNIPAR) JEMBER STATUS : TERAKREDITASI “B” Sekretariat: Kampus | JI. Jawa No 10 Telp./Fax. (0331) 335823 Kampus Il JI, Kaliurang No. 3-A Jember Kode Pos 68121 Website: www.uniparacid email: unipar.jbr@gmail.com FORM DOMISILI PEO Esmee NIM Nama Tempat/tgl Lahir No. HP Alamat Tinggal di Jember : ") Alamat di Jember (kos/tempat saudara) Jember, Makasiswa,& UNIVERSITAS PGRI ARGOPURO (UNIPAR) JEMBER STATUS : TERAKREDITAS! “B” Sekretariat: Kampus I JI. Jawa No 10 Telp./Fax. (0331) 335823 Kampus Il JI. Kaliurang No. 3-A Jember Kode Pos 68121 Website: yww.unipar.acid email : unipar jbr@gmail.com Berkas Pendaftaran : 1. Program Diploma/ Sarjana FC. Tjazah SMA / SMK / Sederajat (legalisir) 1 lembar FC. KTP I lembar FC. Akte kelahiran | lembar FC. KK | lembar FC. Nilai UN (legalisic) 1 lembar FC. Transkrip Nilai D1 /D2 /D3 Galur transfer/pindahan) FC. Transkrip Nilai Sementara / KHS (jalur transfer/pindahan) FC. Ijazah D1 /D2/ D3 Galur transfer/pindahan) Surat keterangan pindah asli dari Perguruan Tinggi (Mahasiswa Pindahan) Persyaratan Lain apabila diperlukan (Program Beasiswa) Program Pascasarjana/ S2 FC. Gjazah $1 (legalisir terbaru) 1 lembar FC. Transkrip Nilai $1 (legalisir terbaru) I lembar FC. Kjazah SMA / SMK / Sederajat (legalisir) | lembar FC. KTP | lembar FC. Akte kelahiran I lembar FC. KK | lembar Rek. Universitas PGRI Argopuro Jember Bank Jatim Syariah (Maba) 6131 O1 1171 Bank Jatim Syariah (Wisuda) 6132 0F 5997 BIN 300 13 0000507 2 BRI 0021 01 000626 307 Bank Mandiri 143 00 3590909 0. Bank Mandiri (Khusus $2) 143 00 0627200 7SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJSUAN ORANG TUA/WALI MAHASISWA. ‘Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat No. Telp. Merupakan Orang Tua/Wali dari : Nama Mahasiswa NIM easteseise Program Studi cE eee eee = ‘Status Vaksin Vaksin dosis 1 ‘Vaksin dosis 2. Vaksin Dosis 3 Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Menyetujui untuk dilaksanakannya Pembelajaran Tatap Muka pada Semester di Universitas PGRI Argopuro Jember sesuai Kalender Akademik; 2. Memberikan izin pada Putra/Putri kami untuk mengikuti Pembelajaran Tatap Muka pada Semester <4i Universitas PGRI Argopuro Jember: 3. Memberitahukan pada Ketua Program Studi apabila ada keluarga yang memiliki gejala dan mengarah/ terkonfirmasi Cavid 19; 4, Mematuhi dan melaksanakan segala Kebijakan yang dibuat oleh Universitas PGRI Argopuro Jember dalam Pembelajaran Tatap Muka dengan tetap memperhatikan Protokol Kesehatan sebagai upaya pencegahan Covid 19. Demikian pemyataan ini kamu buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakun sebagaimana mestinya. Orang Tua/ Wali Mahasiswa, td