PRA RUJUKAN SOLUSIO

PLASENTA
No. Dokumen :
SO
No. Revisi :
P
Tanggal Terbit :
Halaman :
Kepala UPT
Puskesmas
dr. SARJANA
UPT PUSKESMAS
Tanda tangan
KEBONSARI RAHADI
NIP. 19660118
1996031003

Pra rujukan solusio plasenta adalahlangkah-langkah

tindakan yang dilakukan oleh petugas kesehatan sebelum
1. Pengertian
pasien dengan kasus solusio plasenta dikirim ke fasilitas
pelayanan kesehatan yang lebih tinggi
Sebagai pedoman petugas dalam penaganan solusio
2. Tujuan
plasenta
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.
445/C.VII.SK.19/402.102.03/2017 Tentang Jenis dan
Posedur Pelayanan Klinis
1. Standar Pelayanan Medik, PB IDI, 2002
4. Referensi 2. Cunninghan, Mac Donald, Cant. William Obstetrics.
Eighteenth Ed. P 750-752 Appleton & Lange, 1989.7
5. Prosedur 1. Petugas menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan
2. Petugas melakukan inform consent
3. Petugas memasang oksigen 3 liter
4. Petugas memasang infus
5. Petugas melakukan persiapan rujukan
6. Petugas merujuk pasien ke fasilitas yang lebih tinggi
(rumah sakit)
6. Bagan Alir
Pasang Pasang Inform Jelaskan
infus oksigen consent hasil
pemeriksaa
n

Persiapan Rujuk pasien

rujukan ke Faskes
lebih tinggi

7. Hal-hal yang perlu

Petugas tidak boleh melakukan pemeriksaan dalam
diperhatikan
8. Unit Terkait Puskesmas, Pustu dan Polindes
1. Rekam medik
2. Buku KIA
3. Form Rujukan
9. Dokumen Terkait 4. Kohort Ibu

1/2
10. Rekaman
Historis Perubahan Tanggal Mulai
No Yang Diubah Isi Perubahan
Diberlakukan

PRA RUJUKAN SOLUSIO

PLASENTA

Daft No. Revisi :

arTil Tanggal Terbit :
ik
Halaman :
Kepala UPT
Puskesmas
dr. SARJANA
UPT PUSKESMAS
Tanda tangan RAHADI
KEBONSARI
NIP. 19660118
1996031003

Sesuai Dengan Tidak

Berlaku
No Kegiatan Prosedur

Ya Tidak

1. Petugas menjelaskan kepada ibu

hasil pemeriksaan
2. Petugas melakukan inform consent
3. Petugas memasang oksigen 3 liter
4. Petugas memasang infus
5. Petugas melakukan persiapan
rujukan
6. Petugas merujuk pasien ke fasilitas
yang lebih tinggi (rumah sakit)
Jumlah

CR = ………….. %
∑ YA X 100%
Compliance Rate (CR) =
∑ YA + ∑ TIDAK

= x 100%
+

2/2
 Mengetahui, Madiun,

Kepala UPT Puskesmas Kebonsari Pelaksana

dr. SARJANA RAHADI ENI SRI SULASTRI S.ST

NIP. 19660118 1996031003

3/2