KOHORT PERSALINAN IBU

PUSKESMAS : PANONGAN PROPINSI : BANTEN DESA :

ALAMAT : KABUPATEN : TANGERANG BIDAN :
TELP/FAX : KECAMATAN : TAHUN :
WAKTU PERSALINAN PELAYANAN KEGIATAN RUJUK
MANAGEMENT
PERSALINAN KEADAAN KOMPLIKASI

Penggunaan Partogral
KALA I BAYI PLACENTA

Catat di buku KIA **

KALA II AKTIF KALA INI IMD FASILITAS KESEHATAN KEADAAN
AKTIF LAHIR LAHIR

Peregangan Tali
Berat Bayi Lahir

Masasa Tundus
Cara Persalinan
Presentase *1

Pulang (H/M)
NO NO. SNS NAMA IBU

Penolong **

PUSKESMAS

TIBA (H/M)
Bayi (H/M)
Tempat (2)
Usia HPHT
Kehamilan

R. Bersalin

LAIN-LAIN
Ibu (H/M)

RSIA/RSB
Oksitosin

Lain-lain
Distosia
Innjeksi

< 1 Jam

> 1 Jam
Tanggal

Tanggal

Tanggal

Tanggal

Infeksi
HDK
Usia

HPP
Jam
Jam

Jam

Jam

RS
Alamat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

1) PRESENTASI : 2) TEMPAT PERSALINAN IBU : 3) PENOLONG : *: *** :

8X : Belakang Kepala MK : Muka 1. Rumah Pasien 5. RB 1. Keluarga 5. dr. Spesialis Tulis : Jika ya / dilakukan Ditulis kode nama obat seper pada
PX : Puncak Kepala BG I Bokong 2. Posyandu 6. Klinik Bersalin 2. Dukun 6. Lain-lain Tulis x : Jika dak Kohort ANC
O : Dahi KK : Kaki 3. Pustu 7. RS 3. Bidang 7. Tidak ada
LLO : Letak Lintang/Obligh 4. Puskesmas 8. RS CDHA 4. dr. umum
9. RSIA

KARTU BAYI
PEMERIKSAAN NEONATUS (6 Jam s/d 28 Hari)
INTEGRITAS
PEMERIKSAAN PENCEGAHAN DIAGNOSA Klasifikasi MTBM Keadaan Pulang Di Rujuk ke Keadaan
PROGRAM

Tidak ditemukan
Pemberian susu

KBBR & MP ASI

PULANG (H/M)
Nakes (D/B/P)

Kor moxsasol

Tdk diperiksa
Hermatologi
Umur (hari)

Asi Ekslusif

Puskesmas

Tiba (H/M)
R. Bersalin
Pneumoni

Hipoterml
Profilaksis

NO Tanggal

RSIA/RSB
KPSB / IB
Lain-lain

Lain-lain
Lain-lain

formula

Tetanus

Dirujuk
Hep. B
Vit. K1

Infeksi
Ikerus

Ikerus

Hidup
Diare

Diare
BCG

KUNJUNGAN KN
KN

RB
Ma
KN 1 : 5 Jam s/d Hr ke 2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
1 KN 2 : Hr ke 3 s/d Hr ke 2

KN 3 : Hr ke 8 s/d Hr ke 2
2