PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TENGGILIS
JL. Rungkut Mejoyo Selatan IV/P48, Surabaya, (60293)
Telp. (031) 8490234

PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TENGGILIS

KOTA SURABAYA
NOMOR : 440/A.II.SP.0019.04/436.6.3.36/2016

TENTANG

PENANGGUNG JAWAB KEBERSIHAN LINGKUNGAN

UPTD PUSKESMAS TENGGILIS
KEPALA UPTD PUSKESMAS TENGGILIS,

Menimbang : a. bahwa Puskesmas memberikan contoh dan gambaran bagi pengguns

layanan dan warga sekitar dalam pemeliharaan kebersihan lingkungan;
b. bahwa lingkungan yang bersih dan sehat akan menciptakan suasana
yang kondusif untuk pelayanan kesehatan pada masyarakat;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a dan huruf b, perlu menetapkan Penetapan Kepala UPTD Puskesmas
Tenggilis tahun 2016 tentang Penanggung Jawab Kebersihan
Lingkungan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;

2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia
tahun 2012 nomor 193;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2016 tentang Standart
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas;
8. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor :
800/3168/436.6.3/2016 tentang Perubahan Pertama atas Keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor :
 800/19881/436.6.3/2015 Mengenai Akreditasi Puskesmas di Kota
Surabaya Tahun 2016;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TENGGILIS TENTANG

PENANGGUNG JAWAB KEBERSIHAN LINGKUNGAN UPTD
PUSKESMAS TENGGILIS.

Kesatu : Penanggung Jawab Kebersihan Lingkungan UPTD Puskesmas

Tenggilis sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat penetapan ini.

Kedua : Surat penetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Surabaya
pada tanggal : 21 April 2016
KEPALA UPTD. PUSKESMAS TENGGILIS,

DESSY J. SETIA
 LAMPIRAN PENETAPAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS TENGGILIS
NOMOR : 440/A.II.SP.0019.04/436.6.3.36/2016
TENTANG : PENANGGUNG JAWAB KEBERSIHAN LINGKUNGAN

PENANGGUNG JAWAB KEBERSIHAN LINGKUNGAN

UPTD. PUSKESMAS TENGGILIS

A. PENANGGUNG JAWAB KEBERSIHAN PUSKESMAS TENGGILIS

NO. NAMA NIP PANGKAT/GOLONGAN

1. Nanang Dwi Sulistyo 19810610 201001 1 002 PENGATUR MUDA / II B

B. PENANGGUNG JAWAB KEBERSIHAN RUANGAN

NO. NAMA POLI NAMA PENANGGUNG JAWAB

1. Poli umum Dr. Farida & Maria Ulfah
2. Poli gigi Drg. Widyastuti
3. Poli kia & kb Sri utami
4. Loket pendaftaran Suratmi
5. Ruang apotek Moeljati
6. Tata usaha + ruang kapus Irra Tjaturlita
7. Laboratorium Niwa D
8. Poli gizi Purwati
9. Higiene sanitasi Sulistyowatiningsih
10. Puskesmas pembantu Dr. Nina & Mu’ini & Suyani

TUGAS :
1. Memelihara kebersihan lingkungan puskesmas baik didalam maupun diluar gedung
2. Memonitoring check list kebersihan setiap hari

WEWENANG :
1. Menyusun program kerja pemeliharaan kebersihan
2. Merencanakan dan melaksanakan kontroling kebersihan pada kamar mandi dan
seluruh area ruangan secara berkala
3. Melakukan koordinasi dengan petugas cleaning service
TANGGUNG JAWAB :
1. Memelihara setiap perlengkapan/peralatan yang digunakanya untuk bekerja
2. Ikut menjaga dan memelihara aset Puskesmas

KEPALA UPTD. PUSKESMAS TENGGILIS,

DESSY J. SETIA