PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS GUNUNG ANYAR
Jl. Gunung Anyar Timur No. 70 Surabaya
Telp. (031) 8707475

PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS GUNUNG ANYAR

KOTA SURABAYA
NOMOR : 440/B.V.SP.0002.01/436.6.3.37/2019

TENTANG
PERUBAHAN PENETAPAN UPTD PUSKESMAS GUNUNG ANYAR
NOMOR : 440/B.V.SP.0005.01/436.6.3.37/2016
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UKM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPTD PUSKESMAS GUNUNG ANYAR

Menimbang : a. bahwa terdapat perubahan aturan pada penyusunan dokumen di

UPTD Puskesmas Gunung Anyar

b. bahwa dalam rangka pemberian pelayanan publik yang

berkualitas dan mampu memberikan kepuasan bagi masyarakat
merupakan kewajiban yang harus dilakukan oleh pemerintah;

c. bahwa Puskesmas sebagai ujung tombak dan sekaligus sebagai

tolak ukur pelayanan publik di bidang kesehatan, merupakan
salah satu pilar dalam memenuhi tuntutan reformasi birokrasi;

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

huruf a dan b, perlu menetapkan Penetapan Penanggung Jawab
UKM Puskesmas Gunung Anyar tahun 2016;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik

( lembaran Negara tahun 2009 Nomor 112);
 2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara tahun 2009 Nomor 140 tambahan Lembaran
Negara Nomor 5063);

3. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah

Daerah;

4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012

tentang Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2012 nomor 193;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang

Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang

Pusat Kesehatan Masyarakat;

7. Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomorta 8 hun 2008 tentang

Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kota Surabaya
tahun 2008 Nomor 8 Tambahan Lembaran Daerah Kota
Surabaya) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah
Kota Surabaya Nomor 12 tahun 2009 (Lembaran Daerah Kota
Surabaya Tahun 2009 Nomor 12 Tambahan Lembaran Daerah
Kota Surabaya Nomor 12);

MENETAPKAN

Menetapkan : PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS GUNUNG ANYAR

TENTANG PERUBAHAN PENETAPAN UPTD PUSKESMAS
GUNUNG ANYAR NOMOR
:440/B.V.SP.0005.01/436.6.3.37/2016
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UKM
KESATU : Menetapkan nama penanggung jawab UKM (Upaya Kesehatan
Masyarakat) sesuai persyaratan kompetensi sebagai Penanggung
Jawab UKM, terlampir pada lampiran I yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari surat penetapan ini.

KEDUA :Penetapan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan
dalam Penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya
Ditetapkan di : Surabaya

Pada tanggal : 01 Maret 2019

KEPALA
UPTD PUSKESMAS GUNUNG ANYAR

Ni Made Sariyani Dusak

LAMPIRAN I PENETAPAN KEPALA PUSKESMAS GUNUNG ANYAR
NOMOR : 440/B.V.SP.0002.01/436.6.3.37/2019
TENTANG : TENTANG PERUBAHAN PENETAPAN UPTD
PUSKESMAS GUNUNG ANYAR
NOMOR : 440/B.V.SP.0005.01/436.6.3.37/2016
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UKM

PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT UPTD PUSKESMAS GUNUNG ANYAR

No. Nama Jabatan

1. Yollanda Ferawati PJ UKM

Ditetapkan di : Surabaya

Pada tanggal : 01 Maret 2019

KEPALA
UPTD PUSKESMAS GUNUNG ANYAR

Ni Made Sariyani Dusak

 LAMPIRAN II PENETAPAN KEPALA PUSKESMAS GUNUNG ANYAR
NOMOR : 440/B.V.SP.0002.01/436.6.3.37/2019
TENTANG : TENTANG PERUBAHAN PENETAPAN UPTD
PUSKESMAS GUNUNG ANYAR
NOMOR : 440/B.V.SP.0005.01/436.6.3.37/2016
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UKM

PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT UPTD PUSKESMAS GUNUNG ANYAR

NO. NAMA JABATAN

1. Lika Umaroh PJ Program KIA
2. Slyvia PJ Program Promkes
3. Ika Oktavianti PJ Program Kesehatan Lingkungan
4. Yollanda Eggy V. PJ Program Gizi
Novi Milawati PJ Program P2M
Dwi S P2 – TB
Sulistiawati P2 – Kusta
Nura anggraeni P2- Pnemonia
5.
Nura anggraeni P2 – Diare
Nirma P2 – Imunisasi
Habib Tri J. P2 - Surveilence
Evi Nur Aeni P2 - PTM
6. Dwi S PJ Program UKS/UKGS
7. Lutviani Hafidah PJ Program Kesehatan Jiwa
8. Heny Puspitasari PJ Program Indera
9. Habib Tri J. PJ Program UKK
10. Subagi PJ Program Kesorga
11. Sulistiawati PJ Program Lansia
12. Sukantining Asih PJ Program Perkesmas
13. Isnaini Nur Jannah PJ Program Kesehatan Tradisional
14. Winna Ikayanti N PJ Program UKGM

Ditetapkan di : Surabaya

Pada tanggal : 01 Maret 2019

KEPALA
UPTD PUSKESMAS GUNUNG ANYAR

Ni Made Sariyani Dusak