Anda di halaman 1dari 1

CEKLIST SKRINING COVID-19

Nama Pasien :……………..

Umur :…………….

Jenis Kelamin :……………..

No Materi Pertanyaan Conteng


Ya Tidak
1. Apakah pasien saat ini atau 14 hari  
sebelumnya ada keluhan (demam/badan
panas/batuk-pilek/sesak/sakit
kepala/diare/mual/muntah)?
2. Apakah yang mengantar pasien atau  
keluarga dalam satu (1) rumah juga
memiliki juga memiliki keluhan
(demam/badan panas/batuk-pilek/sesak)
saat ini atau 14 hari sebelumnya ?
3. Apakah desa/kelurahan tempat tinggal anda  
ada terkonfirmasi positif Covid-19?

Apabila ada 1 jawabannya “YA”, maka pasien diarahkan screening lebih lanjut ke Poli ISPA.

Anda mungkin juga menyukai