LAPORAN PATIEN SAFETY RSKBR

BULAN : . . . . . . . / TAHUN : . . . . . . . .
RAWAT JALAN

No Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8
P S P S P S P S P S P S P S P

Kesalahan Identifikasi Pasien

1
Kesalahan penulisan Identifikasi Pasien
2

Kesalahan Penulisan pada Formulir

pemeriksaan Penunjang
3
Kesalahan dalam penerimaan Intruksi
4 Dokter
5 Kesalahan Dalam Pendokumentasian
dalam formulir rekam medis pasien
6 Dokumen ( Status RM) Pasien Hilang
7 Salah Pemberian Obat
8 Salah Pemberian Dosis Obat
9 Salah Rute Pemberian
10 Tidak ada tanda pada obat High Alert
11 pemberian Obat/alkes Kadaluarsa
12 Kesalahan Prosedur Tindakan
13 Salah Pemesanan Darah
14
Tidak tersedia alat pada saat di perlukan
15 Tidak Tersedia Alat /Obat bila diperlukan
untuk Emergency
16 Cidera Karena Alat Kesehatan
17 Pasien Jatuh
18 Pasien coba Bunuh Diri

Keterangan :
ETY RSKBR
UN : . . . . . . . .
AN
Tanggal
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
S P S P S P S P S P S P S P S P P S P S P S P S
 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S
 LAPORAN PATIEN SAFETY RSKBR
BULAN : JUNI / TAHUN : 2018
RAWAT JALAN
Tanggal
No Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
PSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPPSP
1 Kesalahan Identifikasi Pasien x x √ x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x xx x x
Kesalahan penulisan Identifikasi
2 Pasien x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x xx x x
Kesalahan Penulisan pada
Formulir pemeriksaan Penunjang
3 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x xx x x
Kesalahan dalam penerimaan
4 Intruksi Dokter x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x xx x x
5 Kesalahan Dalam
Pendokumentasian dalam
formulir rekam medis pasien x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x xx x x
Dokumen ( Status RM) Pasien
6 Hilang x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
7 Salah Pemberian Obat x x x x x x x x x √ x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
8 Salah Pemberian Dosis Obat x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
9 Salah Rute Pemberian x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Tidak ada tanda pada obat High
10 Alert x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x xx x x
pemberian Obat/alkes
11 Kadaluarsa x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x xx x x
12 Kesalahan Prosedur Tindakan x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x xx x x
13 Salah Pemesanan Darah x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x xx x x
14 Tidak tersedia alat pada saat di
perlukan x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x xx x x
15 Tidak Tersedia Alat /Obat bila
diperlukan untuk Emergency x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
16 Cidera Karena Alat Kesehatan x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
17 Pasien Jatuh x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
18 Pasien coba Bunuh Diri x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

Keterangan :
tanggal 2 juni kesalahan identitas nama : tn. Sarimin raharajo, no rm 00.36.18 ke dr novi Sp.PD. Yang benar tn. Sarim

1. by. Ny. Mega diniyati NO. RM 176718 TANGGAL LAHIR 24-04-2018 (((( KESALAHAN PEMBERIAN CAIRAN PELARUT
SYIFA ADALAH PELARUT CAIRAN CAMPAK, TERCEGAH MUTIAH SEBELUM DISUNTIKKAN KE PASIEN))))).
Tanggal
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
SPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPSPS
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

.PD. Yang benar tn. Sarimin raharjo

BERIAN CAIRAN PELARUT VAKSINASI BCG OLEH DITA, DIBERIKAN KE

PASIEN))))).