Tgl/Jam:

Dx. Keperawatan: Bersihan Jalan Nafas No.RM/Tgl lahir:

Tidak Efektif
Nama:
No. 0001
Definisi : Ketidakmampuan membersihkan
sekret ataun obstruksi jalan napas untuk Jenis Kelamin:
mempertahankan jalan napas tetap paten

Mohon diisi/tempelkan

PENYEBAB/Berhubungan dengan : Setelah dilakukan intervensi selama

Fisiologis bersihan jalan nafas meningkat (L.0
£ Spasme jalan napas dengan kriteria hasil :
£ Hipersekresi jalan napas £ Batuk efektif meningkat
£ Disfungsi neuro muskuler £ Produksi sputum menurun
£ Benda asing dalam jalan napas £ Mengi menurun
£ Adanya jalan napas buatan £ Wheezing menurun
£ Sekresi yang tertahan £ Mekonium ( pada neonatus men
£ Hiperplasia dinding jalan napas £ Dispnea menurun
£ Proses infeksi £ Orthopnea menurun
£ Respon alergi £ Sulit bicara menurun
£ Efek agen farmakologisn ( mis anastesi ) £ Sianosis menurun
£ Gelisah menurun
Situasional
£ Merokok aktif
£ Merokok pasif
£ Terpajan polutan

Dibuktikan dengan :
Tanda dan Gejala Mayor
Subjektif : Objektif:
(tidak tersedia) £ Batuk tidak efektif atau tidak m
£ Sputum berlebih / obstruksi jala
dijalan nafas (pada neonatus)
£ Mengi, whizzing dan/ atau ronk

Tanda dan Gejala Minor

Subjektif : Objektif:
 £ Dispnea £ Gelisah
£ Sulit bicara £ Sianosis
£ Ortopnea £ Bunyi nafas menurun

NO. INTERVENSI KEPERAWATAN UTAMA

latihan batuk efektif (Melatih pasien yang tidak memiliki kemampuan batuk secara efektif untuk membersihkan lari
bronkiolus dari secret atau benda asing dijalan nafas) (I.01006)
Tindakan
 1 Observasi
£ Identifikasi kemampuan batuk
£ Monitor adanya retensi sputum
£ Monitor intake dan output cairan (mis jumlah dan karakteristik)
£ Monitor tanda dan gejala saluran napas
 2 Terapeutik
£ Atur posisi semifowler atau fowler
£ Pasang perlak dan bengkok dipangkuan pasien
£ Buang sekret pada tempat sampah
 3  Edukasi
£ Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
£ Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik,kemudian keluarkan da
bibir mencucu (dibulatkan selama 8 detik)
£ Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
£ Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam ke 3
4  Kolaborasi
£ Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektorant jika perlu
MANAJEMEN JALAN NAPAS (Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan nafas) (I.01011)
Tindakan
1 Observasi
£ Monitoring pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
£ Monitor bunyi napas tambahan (mis gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
£ Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
2 Terapeutik
£ Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head - tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma cervical )
£ Posisikan semi-fowler atau fowler
£ Berikan minum hangat
£ Lakukan fisioterapi dada jika perlu
£ Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
£ Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
£ Berikan oksigen jika perlu
£ Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
3 Edukasi
£ Ajarkan cara mencegah kerusakan jaringan
 3

£ Ajarkan cara menyesuaikan suhu secara mandiri

4 Kolaborasi
£ Kolaborasi pemberian bronkodilator,ekspektoran,mukolitik,jika perlu
PEMANTAUAN RESPIRASI (Mengumpulakan dan menganalisis data untuk memastikan kepatenan jalan nafas da
nafas) (I.01014)
Tindakan
1 Observasi
£ Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
£ Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes, biod, ataksis)
£ Monitor kemampuan batuk efektif
£ Monitor adanya produksi sputum
£ Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
£ Auskultasi bunyi napas
£ Monitor saturasi oksigen
£ Monitor nilai AGD
£ Monitor adanya sumbatan jalan nafas
£ Monitor hasil x-ray thorak
2 Terapeutik
£ Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
£ Dokumentasikan hasil pemantauan
3 Edukasi
£ Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
£ Informasikan hasil pemantauan jika perlu

Nama/Paraf

(……….……………………………)
hir:

Mohon diisi/tempelkan stiker

kan intervensi selama ……., maka

nafas meningkat (L.01001),

ektif meningkat
sputum menurun

g menurun
m ( pada neonatus menurun )

ea menurun
ara menurun

dak efektif atau tidak mampu batuk

berlebih / obstruksi jalan nafas / mekonium
afas (pada neonatus)
whizzing dan/ atau ronkhi kering
 £ Frekuensi nafas berubah
£ Pola nafas berubah
fas menurun

tuk membersihkan laring, trachea dan

kemudian keluarkan dari mulut dengan

.01011)

uriga trauma cervical )

epatenan jalan nafas dan keefektifan jalan

tokes, biod, ataksis)