No.

F0-KKN-PPM-10-03
FORMULIR Dokumen
Berlaku 22 Desember
Sejak 2011
Revisi 04
Surat Pernyataan Bebas Masalah Halaman 1 dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami Kepala

Dusun/Desa/Kelurahan ...............................................................*, menyatakan bahwa berkaitan
dengan berakhirnya pelaksanaan KKN-PPM UGM di wilayah kami ** :
1. Sudah tidak ada permasalahan di lokasi kerja
2. Terdapat ...... mahasiswa yang masih mempunyai permasalahan dengan operasional di
lapangan, sebagai berikut :

NO. NAMA MAHASISWA PERMASALAHAN BERUPA

Demikian Surat Pernyataan, ini kami buat dengan sesungguhnya.

., .. 20.

(.......................................................)
NIP. ..

Catatan
*: Diisi nama dusun dan atau desa/kelurahan
**: Berilah tanda silang dan isilah jumlah mahasiswa yang bermasalah.