DAFTAR ISIAN DATA DASAR KELUARGA (DDK)

I DATA UMUM
1 Nomor KK : 1901033012130002
2 Nama Kepala Keluarga : ANDRI SAPUTRA
3 Nama Paggilan : ANDRI
4 Alamat : Jl. Depati Bahrin Dusun 002 RT.002
5 No. Rumah : 153
6 Jumlah Penghasilan : Rp. 3.300.000,.
7 Jumlah Pengeluaran : Rp. 3.000.000,.
8 Status Kepemilikan Rumah : Milik Sendiri / Milik Orang Tua / Sewa / Kontrak / Pinjam Pakai
9 Sumber Air Minum : Sumur / Depot Isi ulang
10 Kepemilikan Lahan : Lahan Pangan / Lahan Perkebunan Luas : Ha
11 Produksi Tahun Ini
a. Tanaman Pangan : Jumlah : Kg/Ton
b. Buah-buahan : Jumlah : Kg/Ton
c. Tanaman Obat : Jumlah : Kg/Ton
d. Tanaman Perkebunan : Jumlah : Kg/Ton
e. Hasil Hutan : Jumlah : Kg/Ton
f. Hasil Ternak : Jumlah : Kg/Ton
g. Perikanan : Jumlah : Kg/Ton
12 Kepemilikan Jenis Ternak : Jumlah : Ekor
13 Alat Produksi Perikanan : Tambak / Keramba / Jala / Pukat Jumlah : Buah
14 Pemanfaatan Sungai/Danau : Usaha Perikanan / Cuci Mandi / Irigasi
15 Lemabaga Pendidikan Yg Dimiliki :
16 Pengusaan Aset Tanah :
17 Aset Transfortasi Umum :
18 Aset Sarana Produksi :
19 Aset Perumahan : Dinding Lantai Atap
20 Aset Lainnya :
21 Kualitas Ibu Hamil :
22 Kualitas Bayi :
23 Kualitas Persalinan :
24 Cakupan Imunisasi :
25 Penderita Sakit/Kelainan Keluarga :
26 Status Kepemilikan WC :
27 Pola Makan Keluarga : 1 kali sehari / 2 Kali Sehari / 3 Kali Sehari / Belum Menentu
28 Kebiasaan Berobat : Ke Dukun Terlatih / Ke Rumah Sakit atau Dokter
29 Status Gizi Balita : Baik / Buruk
30 Jenis Penyakit yg Diderita anggota Keluarga : Jantung / Lever / Paru-paru / Kangker / Ginjal / Stroke / Diabetes / Gila / TBC/ AIDS

II DATA ANGGOTA KELUARGA

Jenis
Tempat Gol.
No URAIAN Nama Lengkap NIK Kelami Tgl Lahir Agama Status
Lahir Darah
n
1 Kepala Keluarga ANDRI SAPUTRA 1901030812900001 Kimak L 08/12/1990 Islam Kawin
2 Istri DEWI SATRI YANTI 1901034803940001 Kimak P 08/03/1994 Islam Kawin
3 Anak Ke- 1 DEAN NAUFAL ABDILLAH 1901030307130001 Kimak L 03/07/2013 Islam Belum Kawin
4 Anak Ke- 2
5 Anak Ke- 3
6 Anak Ke- 4
7 Lainnya

Lembaga
No URAIAN No. AKTE Pendidikan Pekerjaaan Nama Ayah Nama Ibu
Yg Diikuti
1 Kepala Keluarga SMA Pegawai Honorer Romlan Kartina Sekdes
2 Istri SMA IRT Sani Nuriba anggota PKK
3 Anak Ke- 1 Blm Sekolah Blm Bekerja Andri Saputra Dewi Satriyanti
4 Anak Ke- 2
5 Anak Ke- 3
6 Anak Ke- 4
7 Lainnya
 DAFTAR ISIAN DATA DASAR KELUARGA (DDK)

I DATA UMUM
1 Nomor KK : 1901033012130002

2 Nama Kepala Keluarga : ANDRI SAPUTRA

3 Nama Paggilan : ANDRI

4 Alamat : Jl. Depati Bahrin Dusun 002 RT.002

5 No. Rumah : 153

6 Jumlah Penghasilan : Rp. 3.300.000,.

7 Jumlah Pengeluaran : Rp. 3.000.000,.

8 Status Kepemilikan Rumah : Milik Sendiri / Milik Orang Tua / Sewa / Kontrak / Pinjam Pakai

9 Sumber Air Minum : Sumur / Depot Isi ulang

10 Kepemilikan Lahan : Lahan Pangan / Lahan Perkebunan Luas : Ha

11 Produksi Tahun Ini

a. Tanaman Pangan : Jumlah : Kg/Ton

b. Buah-buahan : Jumlah : Kg/Ton

c. Tanaman Obat : Jumlah : Kg/Ton

d. Tanaman Perkebunan : Jumlah : Kg/Ton

e. Hasil Hutan : Jumlah : Kg/Ton

f. Hasil Ternak : Jumlah : Kg/Ton

g. Perikanan : Jumlah : Kg/Ton

12 Kepemilikan Jenis Ternak : Jumlah : Ekor

13 Alat Produksi Perikanan : Tambak / Keramba / Jala / Pukat Jumlah : Buah

14 Pemanfaatan Sungai/Danau : Usaha Perikanan / Cuci Mandi / Irigasi

15 Lemabaga Pendidikan Yg Dimiliki :

16 Pengusaan Aset Tanah :

17 Aset Transfortasi Umum :

18 Aset Sarana Produksi :

19 Aset Perumahan : Dinding Lantai Atap

20 Aset Lainnya :

21 Kualitas Ibu Hamil :

22 Kualitas Bayi :

23 Kualitas Persalinan :

24 Cakupan Imunisasi :

25 Penderita Sakit/Kelainan Keluarga :

26 Status Kepemilikan WC : Semi permanen / Permanen / Tidak Memiliki

27 Pola Makan Keluarga : 1 kali sehari / 2 Kali Sehari / 3 Kali Sehari / Belum Menentu

28 Kebiasaan Berobat : Ke Dukun Terlatih / Ke Rumah Sakit atau Dokter

29 Status Gizi Balita : Baik / Buruk

30 Jenis Penyakit yg Diderita anggota Keluarga : Jantung / Lever / Paru-paru / Kangker / Ginjal / Stroke / Diabetes / Gila / TBC/ AIDS

II DATA ANGGOTA KELUARGA

Jenis
Tempat Gol.
No URAIAN Nama Lengkap NIK Kelami Tgl Lahir Agama Status
Lahir Darah
n
1 Kepala Keluarga ANDRI SAPUTRA 1901030812900001 Kimak L 08/12/1990 Islam Kawin

2 Istri DEWI SATRI YANTI 1901034803940001 Kimak P 08/03/1994 Islam Kawin

3 Anak Ke- 1 DEAN NAUFAL ABDILLAH 1901030307130001 Kimak L 03/07/2013 Islam Belum Kawin

4 Anak Ke- 2

5 Anak Ke- 3

6 Anak Ke- 4

7 Lainnya

Lembaga
No URAIAN No. AKTE Pendidikan Pekerjaaan Nama Ayah Nama Ibu
Yg Diikuti
1 Kepala Keluarga SMA Pegawai Honorer Romlan Kartina Sekdes

2 Istri SMA IRT Sani Nuriba anggota PKK

3 Anak Ke- 1 Blm Sekolah Blm Bekerja Andri Saputra Dewi Satriyanti

4 Anak Ke- 2

5 Anak Ke- 3

6 Anak Ke- 4

7 Lainnya

Pendataan Di : DUSUN ( )
pada Tanggal :

Mengetahui, PETUGAS PENDATAAN

Kepala Keluarga

...................................... ......................................

Keterangan Untuk disiapkan :

1. Kartu Keluarga
2. AKTE Kelahiran
m Kawin

ota PKK
m Kawin

ota PKK