SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK KABUPATEN LEBONG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FIDIAN APRIANI.SPd
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Bengkulu 25 April 1982
Pekerjaan/ Jabatan : TKK /Guru
Alamat : Desa Sukau Mergo Kecamatan Amen. Kabupaten
Lebong

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK berdasarkan

Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK Kabupaten Lebong Nomor /PP.04.2-
Pu/ 1707 /KPUKab/I/2020 tanggal 15 Januari 2020.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Tubei , 19 Januari 2020

Pendaftar,

(Fidian Apriani.SPd)
 SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA PPK KABUPATEN LEBONG

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : FIDIAN APRIANI.SPd
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat Tgl Lahir/Usia : Bengkulu 25 April 1982
Pekerjaan/ Jabatan : TKK /Guru
Alamat : Desa Sukau Mergo Kecamatan Amen. Kabupaten
Lebong

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPK

Kabupaten Lebong :

1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara

Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia,
Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Mempunyai Integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. Tidak menjadi anggota partai politik, yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi
anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari
pengurus partai politik yang bersangkutan;
4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5. Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
6. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
7. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai
anggota PPK, pps, dan KPPS;
8. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
9. Tidak pernah menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam
Pernilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan
Waliota dan Wakil Walikota dan Pemilihan Umum; dan
10.Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat sebagai calon Anggota PPK
Kabupaten Lebong.

Tubei, 19 Januari 2020

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

( Fidian Apriani.SPd )

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PPK KABUPATEN LEBONG
1 Nama
2 Jenis kelamin
3 Tempat Tgl.Lahir/Usia
4 Pekerjaan/Jabatan
5 Alamat
6 Status Perkawinan
7 Pekerjaan
8 Riwayat Pendidikan
9 Pengalaman Pekerjaan
a. Khusus Kepemiluan
b. Non Kepemiluan
10 Karya Tulis/ Publikasi
a. Khusus
kepemiluan/Demokrasi
Pas Photo 3x4
: FIDIAN APRIANI.SP.d
: Laki-laki / Perempuan *)
: Bengkulu 25 April 1982 / 37 Tahun
: TKK/ Guru
: Desa Sukau Mergo Kecamtan Amen Kabupaten Lebong
: a. Belum/ Sudah/ Pernah Kawin *)
b. Nama Istri/ Suami*) Jhonaidi Salim
c. Jumlah anak 3 ( Tiga ) orang
: TKK/ Guru
a. SD Muhammadiyah 1 Bengkulu Tahun1994
b. SMP Muhammadiyah 5 Bengkulu Tahun1997
c. SMA N I Pondok Kelapa Bengkulu Tahun 2000
d. SI Universitas Muhammadiyah Bengkulu Tahun 2004
a. PPK Kecamatan Amen Tahun 2019
a. Staf Kantor Notaris Rully Iskandar Tahun 2004- 2006
b. Mengajar SMP N I lebong tengah Tahun 2006
c. TKK Perhubungan Kabupaten Lebong 2007- 2014
d. TKK Diknas Pendidikan Dan Kebudayaan Kab Lebong
Tahun 2015 Sampai Dengan sekarang
:
a.
b.
c.
d.
e.
11 Pengalaman Organisasi

No. Nama Organisasi Jabatan Tahun

1 Pengurus Pengcab IPSI Kab. Lebong Bendahara 2006 Samapi Sekarang
2 Pengurus Koni Lebong Bidang Organisasi 2010 Samapai
Sekarang
3 Pengurus IPSI Propinsi Bengkulu Bidang Kepelatihan 2006 Samapai
Sekarang
4 Pengurus Koni Bengkulu BIdang Prestasi 2018 samapi sekarang

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Panitia Pemilihan Kecamatan Kabupaten Lebong

Yang Membuat Pernyataan

( Fidian Apriani . SPd )

 Pas Photo 3 x 4

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN KABUPATEN LEBONG

Biodata Peserta Calon Anggota Pemilihan Kecamatan :

Nama : Fidian Apriani. SPd
NIK : 1707106504820001
Tempat/Tanggal Lahir : Bengkulu 25 April 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Sukau mergo Kecamatan Amen Kabupaten
Lebong
Agama : Islam
Pekerjaan : TKK/ Guru
Nama Instansi : SMP N 13 Lebong
Kecamatan yang dilamar : Amen
Nomor HP : 082279179351
Email:fidianapriani25@gmail.com

KELENGKAPAN ADMINISTRASI
ADMINISTRASI
KET
NO JENIS KELENGKAPAN ADA TIDAK
(M) (M)
1 Surat Lamaran Pendaftaran
2 Surat Pern ataan
3 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik/
Sura€ Keterangan Domisili dar RT / RW
atau sebutan lain calon yang alamat
domisilinya berbeda dengan alamat yang
tertera dalam fotocopy KTP-el berlaku
dalam satu kecamatan an sama
4 Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/
 sederajat atau ijazah terühir yang
dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang
atau surat keterangan dari lembaga
pendidikan formal yang menyatakan bahwa
yang bersangkutan sedang menjalani
pendidikan sekolah menen ah atas sederajat
Surat keterangan kesehatan dari
5 puskesmas atau rumah setempat
6 PAS Foto 3x4 berwarna 2 Lembar
7 Daftar riwa at hidu
Surat izin dari BKPSDM atau iainnya b •
8 TKK Honorer PNS

Tubei, Januari 2020

Peserta Panitia

(Fidian Apriani . SPd) (………………….)

Catatan :
1. (*) Hanya perlu di isi oleh peserta yang bekerja sebagai TKK/Honorer/PNS
2. (**) Di isi oleh Panitia