KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN LEBONG

PENGUMUMAN
NOMOR : 23` /PP.04.2-Pu/ 1707/KPU-Kab/1/2020
TENTANG
SELEKSI CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
UNTUK PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
BENGKULU DAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI LEBONG
TAHUN 2020
Dalam rangka seleksi Calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan, untuk Pemilihan
Bupati dan Wakil Bupati Tahun 2020, Komisi Pernilihan Umum Kabupaten Lebong
mengundang Warga Negara Indonesia yang memenuhi kualifikasi untuk mendaftarkan
diri menjadi anggota Panitia Pemilihan Kecamatan untuk Pemilihan Tahun 2020
dengan ketentuan sebagai berikut : Persyaratan sebagai anggota PPK :
a. Warga negara Indonesia;
b. Berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun;
c. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka
Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
d. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
e. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah atau paling singkat dalamjangka waktu S (lima) tahun
tidak lag menjadi anggota Partai Politik yang dibuktikan dengan surat
keterangan dari pengurus
Partai Politik yang bersangkutan;

f. Berdomisili dalam wilayah kerja PPK;

g. mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
h. Berpendidikan paling rendah sekolah lanjutan tingkat atas atau sederajat;
i. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
j. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU / KIP
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
k. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK;
Penghitungan jabatan anggota PPK dalamjabatan yang sama yaitu telah menjabat
2 (Dua) kali periode berturut-turut sebagai anggota PPK dalarn pelaksanaan
 Pemilihan Umum DPR, DPD dan DPRD, Pemilihan Umum Presiden dan Wakil
Presiden, Gubernur dan Wakil Gubernur dan Bupati dan Wakil Bupati dengan
periodisasi sebagai berikut :
a. Periode pertama dimulai pada tahun 2004 hingga tahun 2008;
b. Periode kedua dimulai pada tahun 2009 hingga tahun 2013; dan
c. Periode ketiga dimulai pada tahun 2014 hingga tahun 2018.
d. Periode keempat dirnulai pada tahun 2019.

1. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu;

m. Tidak menjadi tim kampanye peserta Pemilu dan/atau Pemilihan yang dinyatakan dengan surat pernyataan
yang sah atau paling singkat 5 (Lima) tahun tidak lagi menjadi tim kampanye Pemiiu dani atau Pemilihan
yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang

Pendaftar menyerahkan kelengkapan dokumen berupa :

a. Surat Lamaran/ Pendaftaran;

b. Daftar riwayat hidup;

c. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
d. Surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tunggal ika dan cita-cita Prokiamasi 17 Agustus 1945;
e. Surat Pernyataan mempunyai Integritas Pribadi yang kuat, jujur dan adil;
f. Surat Pernyataan tidak menjadi anæota Partai Politik paling singkat dalam jangka
waktu 5 (lima) tahun atau surat keterangan dari partai politik yang bersangkutan;

g. Surat pernyataan bebas dari penyalahgunaan narkotika;

h. Surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang dengan pidana penjara S (lima) atau lebih;
i. Surat pernyataan tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh
KPU/KIP Kabupaten/Kota atau DKPP apabila pernah menjadi anggota
PPK, PPS, dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati;
j. Surat pernyataan belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK;
k. Surat pernyataan tidak berada dalam ikatan perkawinan sesama
penyelenggara
Pemilu;
1. Surat pernyataan tidak pernah menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam Pemilihan Gubernur
dan Wakil Gubernur dan Bupati dan Wakil Bupati.
a. Surat Keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit di Kabupaten
Lebong;
b. Fotokopi ijazah sekolah lanjutan tingkat atas/sederajat atau ijazah terakhir yang
dilegalisir cap basah oleh pejabat yang berwenang atau surat keterangan dari
 lembaga pendidikan formal yang menyatakan bahwa yang bersangkutan sedang
menjalani pendidikan sekolah menengah atas/ sederajat;
c. Surat Keterangan Domisili dari RT/RW atau sebutan Iain bagi calon yang alamat
Domisilinya berbeda dengan alamat yang tertera dalam Fotocopy KTP-e1 berlaku
dalam satu kecamatan yang sama;
d. Pas Foto 3 x 4 berwarna 2 (dua) lembar;
e. Surat izin dari Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia
(BKPSDM) Kabupaten Lebong atau sebutan lainnya bagi TKK/Honorer/PNS.
Seluruh Dokumen syarat pendaftaran dimasukan kedalam map kertas bertulang
berwarna merah dengan rincian sebagai berikut :
1) 1 (Satu) rangkap Asli diserahkan kepada KPU Kabupaten Lebong
2) 1 (Satu) rangkap salinan sebagai Arsip calon anggota PPK.

Peserta untuk menyampaikan kelengkapan dokumen secara langsung

ke kantor Sekretariat Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Lebong dimulai
pada tanggal 18 s/d 24 Januari 2020 padajam kerja pukul 08.00 s/d 16.00
WIB.
Informasi lebih lanjut dapat mendatangi kantor Sekretariat Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten Lebong atau mengunjunØ Website KPU Lebong di
https://kpulebongkab.go.id.
Demikianlah pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui.

Lebong, i S Januari 2020

KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM
LEBONG

KHIDHR

KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN LEBONG

JADWAL PEMBENTUKAN BADAN ADHOC

CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK)
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR BENGKULU DAN
BVPATI DAN WAKIL BUPATI LEBONG TAHUN 2020
Dl KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN LEBONG
NO TAHAPAN DURASI TANGGAL
 Tanpa Perpanjangan Dengan Perpanjangan
Pendaftaran Pendaftaran
1 Pengumuman 3 Hari 15 s/d 17 Jan 2020
Pendaftaran dan 7 Hari
2 18 s/d 24 Jan 2020
Penerimaan Berkas
Perpanjangan 3 Hari 25 s/d 27 Jan 2020
3 Pendaftaran
4 Penelitian Administrasi 3 Hari 25 s/d 27 Jan 2020 28 -30 Jan 2020
Pengumuman Ilasil 2 Hari 28 s/d 29 Jan 2020 31 Jan s/d 1 Feb
5 Penelitian Administrasi 2020
6 Seleksi Tertulis 1 Hari 30 Jan 2020 2 Feb 2020

7
Pemeriksaan Hasil 3 Hari 31 Jan s/d 2 Feb 3 s/d 5 Feb 2020
Seleksi Tertulis 2020
8
Pengumuman Hasil 3 Hari 3 s/d 5 Feb 2020 6 s/d 8 Feb 2020
Seleksi Tertulis
Tanggapan Masyarakat 9 Hari 28 Jan s/d 5 Feb 31 Jan s/d 8 Feb
9 Tahap I 2020 2020
10 Seleksi Wawancara 3 Hari 8 s/d 10 Feb 2020 9 s/d 11 Feb 2020
Pengumuman Hasil 7 Hari 15 s/d 21 Feb 2020
11 Seleksi Wawancara
Tanggapan Masyarakat 7 1--1ari
IS s/d 21 Feb 2020
12 Tahap 11
Klarifikasi Tanggapan 4 Hari 22 s/d 25 Feb 2020
13 Masyarakat Tahap I
Pengumuman Pasca 3 Hari 26 s/d 28 Feb 2020
Hasil Klarifikasi
14
Tanggapan Masy arakai
Tahap 11
15 Pelantikan PPK I Hari 29 Feb 2020
Lebong, 15 Januari 2020
KOMISFPEMILIHAN UMUM
LEBONG

KHIDHR
 SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK KABUPATEN LEBONG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fidian Apriani,S.Pd

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/ Usia :
Pekerj aan/Jabatan

Alamat

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK berdasarkan

Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK Kabupaten Lebong Nomor /PP.04.2-Pu/
1707 /KPUKab/I/2020 tanggal 15 Januari 2020.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Januari 2020
Pendaftar,

SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA PPK KABUPATEN LEBONG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Jenis Kelamin

Tempat Tgl. Lahir/ Usia / . ...... tahun

Peke1jaan/Jabatan

Alamat

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPK Kabupaten Lebong :

1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara

Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia,
 Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Mempunyai Integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. Tidak menjadi anggota partai politik, yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi
anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari
pengurus partai politik yang bersangkutan;
4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5. Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
6. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
7. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai
anggota PPK, pps, dan KPPS;
8. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
9. Tidak pernah menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam
Pernilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan
Waliota dan Wakil Walikota dan Pemilihan Umum; dan
10.Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca,
menulis dan berhitung.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan
sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat sebagai calon Anggota PPK
Kabupaten Lebong.

Januari 2020
Yang membuat pernyataan

Materai
6.000
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Foto
CALON ANGGOTA PPR KABUPATEN LEBONG 3x4
1. Narna c. Jumlah anak . .Orang
2. Jenis Kelamin

3. Tempat Tg1. Lahir/ Usia

4. Peke1jaan/Jabatan

5. Alamat
6. Status Perkawinan e.

7. Pekerjaan
e.
8. Riwayat Pendidikan

c.

9. Pengalaman Pekerjaan
a. Khusus kepemiluan
a
.

b. Non Kepemiluan

10. Karya Tulis/

Publikasi
a. Khusus
Kepemiluan/
Demokrasi Laki-laki
/ Perempuan *)

a. Belum/ sudah/pernah
kawin *)
b. Nama istri/suami *) .
 b. Non Kepemiluan

1. Pengalaman Organisasi
No Nama Organisasi Jabatan Tahun

6 Dst. . .. . . . . . . . .. . .

.
2. Lain-lain

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya

untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat
calon Panitia Pemilihan Kecamatan Kabupaten
Lebong

Yang Membuat Pernyataan

Keterangan : *) coret yang tidak diperlukan

No. Registrasi
FORMULIR PENDAFTARAN
Pas Foto
CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN KABUPATEN
LEBONG

Biodata Peserta Calon Anggota Pemilihan Kecamatan :

Nama
NIK
Tempat/ Tgl Lahir .....Usia Tahun

Jenis Kelamin Laki — Lalö f Perempuan

Alamat
Agama
Peke<aan
Nanxa Instansi
Kecamatan yang dilamar : .
Nomor HP Email
KELENGKAPAN ADMINISTRASI
ADMINISTRASI
NO JENIS KELENGKAPAN ADA TIDAK
(M) (M)
1 Surat Lamaran Pendaftaran
2 Surat Pern ataan
3 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik/
Sura€ Keterangan Domisili dar RT / RW atau
sebutan lain calon yang alamat domisilinya
berbeda dengan alamat yang tertera dalam
fotocopy KTP-el berlaku dalam satu kecamatan
an sama
Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/ sederajat
atau ijazah terühir yang dilegalisasi oleh pejabat
yang berwenang atau surat keterangan dari
4
lembaga pendidikan formal yang menyatakan
bahwa yang bersangkutan sedang menjalani
endidikan sekolah menen ah atas sedera•at
Surat keterangan kesehatan dari puskesmas
5 atau rumah setempat
6 PAS Foto 3x4 berwarna 2 Lembar
7 Daftar riwa at hidu
Surat izin dari BKPSDM atau iainnya b • TKK
8 Honorer PNS
 Tubei,
Januari 2020 Peserta Panitia

Catatan :
1. (*) Hanya perlu di isi oleh peserta yang bekerja sebagai TKK/Honorer/PNS
2. (**) Di isi oleh Panitia