DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : .................................................................................
2. Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................................
3. N.I.K : .................................................................................
4. Jenis Kelamin : .................................................................................
5. Agama : .................................................................................
6. Pendidikan : .................................................................................
7. Alamat : .................................................................................
8. Status Perkawinan : Belum / Sudah / Pernah Kawin
9. Riwayat Pendidikan :
Tahun
No. Tingkat Nama Sekolah Alamat Sekolah Ket.
Tamat
1 SD Terlampir
2 SLTP/SMP Terlampir
3 SLTA/SMA Terlampir
4 S1 Terlampir
5 dst. Terlampir

10. Pengalaman Jabatan/ Pekerjaan :

Mulai Surat Pengangkatan
No. Jabatan/Pekerjaan dan Yang Ket.
Nomor Tanggal
Sampai Mengangkat
1 Terlampir
2 Terlampir
3 Terlampir
dst.

11. Istri/ Suami :

No. Nama Tempat/ Tanggal Lahir Agama Pendidikan Ket.
1
dst.

12. Anak :
No. Nama Tempat/ Tanggal Lahir Agama Pendidikan Ket.
1
2
dst.

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk menjadi bahan
selanjutnya.

Dibuat di ……………………
Pada tanggal ……………….

Calon Perangkat Desa,

Materai
Rp. 10000

(……………………………………………..)