SURAT KETERANGAN HIBAH

Yang bertada tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Disebut Pihak Pertama yang menghibahkan.

Nama :
Alamat :
Disebut Pihak Kedua yang Menerima Hibah.

Pihak Pertama Menghibahkan sebidang tanah kepada pemerintah desa …………. seluas
………………..M Persegi yang berlokasi di Dusun.................... Desa …………… Kec.
………………, untuk pembukaan jalan.

Demikian Surat Keterangan ini Kami buat dengan sebenarnya dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun dalam keadaan Sehat Jasmani dan Rohani dan dapat dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan saksi-saksi yang mencakup.
Pasa’bu, ………………..201
Penerima Hibah (pihak Ke-II), Pemberi Hibah (pihak Ke-I),
Kepala Dusun ……………..

-------------------------------------- ------------------------------------

Saksi-saksi :
1. : …………………………
2. : ……………………
3. : ………………………
4. : ……………………
5. : ………………………
6. : ………………………

Mengetahui :
Kepala Desa

………………………..