Anda di halaman 1dari 4

USULAN NAMA UKM/KSM BINAAN KOTA SURABAYA UNTUK PENYEDIA KEGIATAN PMT POSYANDU BALITA DAN LANSIA WILAYAH

KERJA PUSKESMAS ..
TAHUN 2017

No. NAMA UKM/KSM NAMA PIMPINAN ALAMAT NO. TELP NOP


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
N LANSIA WILAYAH KERJA PUSKESMAS ................

NPWP USAHA KELURAHAN

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
DAFTAR NAMA - NAMA POSYANDU BALITA/LANSIA KOTA SURABAYA
TAHUN 2017

JUMLAH KADER STRATA POSYANDU


NO PUSKESMAS POSYANDU ALAMAT
TOTAL TERLATIH AKTIF PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas
HARI MINGGU JUMLAH
BUKA KE PESERTA

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Anda mungkin juga menyukai