PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS LASEM
jl.Stasiun No.2 Kecamatan Lasem kabupaten Rembang
Telp (0295) 531118- Kode Pos 59271
Email: puskesmaslasem@gmail.com

Lasem, 24 Januari 2023

Nomor :
Lampiran : Kepada
Perihal : Pemberitahuan adanya layanan USG Yth. Kepala BPJS Cabang Pati
Di tempat

Sehubungan dengan adanya Pelayanan USG, dengan ini kami memberitahukan bahwa
Puskesmas Lasem sudah melakukan USG untuk pemeriksaan ANC pada Ibu Hamil Trimester I
dilakukan USG satu kali dan Trimester III satu kali

Demikian untuk menjadikan periksa atas Perhatian dan kerjasamanya kami

mengucapkan banyak terima kasih.

KEPALA PUSKESMAS LASEM

dr. Trianovi Puspasari

NIP. 197511122005012004
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS LASEM
jl.Stasiun No.2 Kecamatan Lasem kabupaten Rembang
Telp (0295) 531118- Kode Pos 59271
Email: puskesmaslasem@gmail.com

SURAT DIESPENSASI
Nomor : 047/V/Dsp/I/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Lasem
Kabupaten Rembang, bersama ini kami mohon dengan hormat Kepada Bapak/Ibu Kepala
Sekolah SMA Muhammadiyah Lasem untuk berkenan memberikan ijin kepada :

1. N a m a : Sebagaimana terlampir dalam Daftar Nama Siswa

Pekerjaan : Pelajar/siswa SMA Muhammadiyah Lasem
Alamat : Kantor Sekretariat SMA Muhammadiyah Kecamatan Lasem
Jabatan Organisasi : Anggota / siswa SBH UPT Puskesmas Lasem

Guna untuk mengikuti POSPAM Lebaran UPT Puskesmas Lasem, yang akan
dilaksanakan besuk pada :

Hari/Tanggal : Terlampir
Waktu : Terlampir
Tempat : Di Masjid Jamii Lasem

Demikian Surat Diespensasi ini di buat, dan atas kerjasamanya kami mengucapkan
banyak terima kasih.

Lasem, 25 Mei 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS LASEM

Dr. ARIF RAHMAN HAKIM

NIP. 197401212006041010
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS LASEM
jl.Stasiun No.2 Kecamatan Lasem kabupaten Rembang
Telp (0295) 531118- Kode Pos 59271
Email: puskesmaslasem@gmail.com

SURAT DIESPENSASI
Nomor : 047/V/Dsp/I/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Lasem
Kabupaten Rembang, bersama ini kami mohon dengan hormat Kepada Bapak/Ibu Kepala
Sekolah SMK Muhammadiyah Lasem untuk berkenan memberikan ijin kepada :

2. N a m a : Sebagaimana terlampir dalam Daftar Nama Siswa

Pekerjaan : Pelajar/siswa SMK Muhammadiyah Lasem
Alamat : Kantor Sekretariat SMK Muhammadiyah Kecamatan Lasem
Jabatan Organisasi : Anggota / siswa SBH UPT Puskesmas Lasem

Guna untuk mengikuti POSPAM Lebaran UPT Puskesmas Lasem, yang akan
dilaksanakan besuk pada :

Hari/Tanggal : Terlampir
Waktu : Terlampir
Tempat : Di Masjid Jamii Lasem

Demikian Surat Diespensasi ini di buat, dan atas kerjasamanya kami mengucapkan
banyak terima kasih.

Lasem, 25 Mei 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS LASEM

Dr. ARIF RAHMAN HAKIM

NIP. 197401212006041010
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS LASEM
jl.Stasiun No.2 Kecamatan Lasem kabupaten Rembang
Telp (0295) 531118- Kode Pos 59271
Email: puskesmaslasem@gmail.com

SURAT DIESPENSASI
Nomor : 047/V/Dsp/I/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Lasem
Kabupaten Rembang, bersama ini kami mohon dengan hormat Kepada Bapak/Ibu Kepala
Sekolah SMK TI Umar Fatah Rembang, untuk berkenan memberikan ijin kepada :

3. N a m a : Sebagaimana terlampir dalam Daftar Nama Siswa

Pekerjaan : Pelajar/siswa SMK TI Umar Fatah Rembang
Alamat : Kantor Sekretariat SMK TI Umar Fatah Rembang
Jabatan Organisasi : Anggota / siswa SBH UPT Puskesmas Lasem

Guna untuk mengikuti POSPAM Lebaran UPT Puskesmas Lasem, yang akan
dilaksanakan besuk pada :

Hari/Tanggal : Terlampir
Waktu : Terlampir
Tempat : Di Masjid Jamii Lasem

Demikian Surat Diespensasi ini di buat, dan atas kerjasamanya kami mengucapkan
banyak terima kasih.

Lasem, 25 Mei 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS LASEM

Dr. ARIF RAHMAN HAKIM

NIP. 1974012120061010
 DAFTAR NAMA SISWA / ANGGOTA SBH PUSKESMAS LASEM
PEREODE 2019 - 2024

NO NAMA ASAL SEKOLAH JABATAN DALAM ORG

1 Saputra aji utama SMK Umar Fatah Anggota SBH
2 Imam Bukhori SMK Umar Fatah Anggota SBH
3 Ahmad Dhofir SMK Umar Fatah Anggota SBH
4 Zaenudin Nurhadi SMK Umar Fatah Anggota SBH
5 Moh. Iqbal Akhiyar F SMK Umar Fatah Anggota SBH
6 Joko Fani Prasetyo SMK Umar Fatah Anggota SBH
7 M. Ali Nur Kholis SMK Umar Fatah Anggota SBH

Koordinator Kegiatan SBH Puskesmas Lasem

SUWARNO
 DAFTAR NAMA SISWA / ANGGOTA SBH PUSKESMAS LASEM
PEREODE 2019 - 2024

NO NAMA ASAL SEKOLAH JABATAN DALAM ORG

1 Eka Margi Lestari SMK Muhammadiyah Anggota SBH
2 Rosi Damayanti SMK Muhammadiyah Anggota SBH
3 Dita Permatasari SMK Muhammadiyah Anggota SBH
4 Jamilah SMK Muhammadiyah Anggota SBH
5 Nadila Agustina SMK Muhammadiyah Anggota SBH
6 Ovia Kumaedah SMK Muhammadiyah Anggota SBH

Koordinator SBH Puskesmas Lasem

SUWARNO
 DAFTAR NAMA SISWA / ANGGOTA SBH PUSKESMAS LASEM
PEREODE 2019 - 2024

NO NAMA ASAL SEKOLAH JABATAN DALAM ORG

1 Niswatun Chasanah SMK Avicenna Anggota SBH
2 Airina Vella Prasticia SMK Avicenna Anggota SBH
3 Pretty Maylita S SMK Avicenna Anggota SBH
4 Azizah Nurul U SMK Avicenna Anggota SBH
5 Ade Dewi Ayu A SMK Avicenna Anggota SBH
6 Ratna Sari SMK Avicenna Anggota SBH
7 M. Khoirul Anwar SMK Avicenna Anggota SBH
8 Dion Kowilda SMK Avicenna Anggota SBH

Koordinator SBH Puskesmas Lasem

SUWARNO
 DAFTAR NAMA SISWA / ANGGOTA SBH PUSKESMAS LASEM
PEREODE 2019 - 2024

NO NAMA ASAL SEKOLAH JABATAN DALAM ORG

1 Rizky Dwi Alfianti SMA Muhammadiyah Anggota SBH
2 Ahmad Sholahudin SMA Muhammadiyah Anggota SBH
3 Marcelina Aidini A SMA Muhammadiyah Anggota SBH
4 Khusnul Khotimah SMA Muhammadiyah Anggota SBH
5 Via Ayu Ningsih SMA Muhammadiyah Anggota SBH

Koordinator SBH Puskesmas Lasem

SUWARNO