KRONOLOGI RUJUKAN PADA NY.

FATILAH
USIA 39 TAHUN DENGAN GV P4 A0 UK 39-40 MGG
DI KLINIK PRATAMA PUSPA MEDIKA

1. PENGKAJIAN DATA
A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
IBU Suami
Nama : Ny. Fatilah Nama : Tn.hotim
Umur : 39 tahun Umur : 37 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pekerjaan :IRT Pekerjaan : Petani
Alamat :Dsn. Pasar Alas RT/RW 2/22 Alamat : Dsn. Pasar Alas
Garahan RT/RW 2/22
Garahan

2. Keluhanutama
Ibu mengatakan ingin meneran dan sudah kenceng disertai keluar darah sejak jam 22.00
(27-8-22)
3. Riwayat KesehatanSekarang

Ibu mengatakan mempunyai riwayat hipertensi ,

4. Riwayat obstetric GV P4 A0

KEADAAN ANAK
UMUR JENIS PERSALINAN PENOLONG MENINGG
TAHU NIFA
KEHAMILA PERSALINA HIDUP AL
N S
N SP TINDAKA S N UMU BB
T N C R L  
2005 9 Bln      √  Dokter        
2012  9 bln  √ Normal     Bidan        
2017  9 bln  √  Normal    Bidan        
2020 9 bln √ Normal Di rumah
HAMI
L INI                 
5. Riwayat kehamilansekarang
HPHT :25-12-2021
HPL : 2-9-2022

II. INTERPRETASI DATA

TGL/JAM SOAP PENATALAKSANAAN

TAMBAHAN
20-6-2022 S : Ibu mengatakan hamil Pkm
dan ingin memeriksakan
kehamilannya

O: K/U baik
TD:130/90 mmHg Rr:
20x/m
N/S: 90x/36,5
SPO2: 99%
TB/BB:151cm/54 kg
UK :27 mgg
TFU: 23 cm ,
letkep ,puki DJJ146x/mnt
Kaki oedem : -/-
HPHT: 25-11-2021
HPL: 02-09-2022

A: G5P4A0 Uk 27 mg
22-6-2022 dengan kehamilan resiko
Dr.Gogot SpOG
tinggi
P : Tx: USG
KIE : -ANC terpadu
-Gizi bumil
-Tanda bahaya
kehamilan

S : Ibu ingin USG

O: K/U baik
TD:130/90 mmHg Rr:
7-7-2022 20x/m
N/S: 80x/36,5
SPO2: 99% KR
BB : -
Letkep, , ket cukup,
placenta difundus,
TBJ : 1500 gr
 UK : 30 mg
TP : 26-8-2022

A: G5P4A0 Uk 27 mg
dengan kehamilan resti
P : Tx:
14-7-2022
KIE : -ANC terpadu
S : Tidak ada keluhan Posyandu
O: K/U baik
TD:120/80 mmHg Rr:
20x/m
N/S: 81x/36,5
SPO2: 99%
BB : - kg
UK :27 mgg
TFU: 24 cm,
letkep ,puki DJJ142x/mnt
Kaki oedem : -/-

A: G5P4A0 Uk 27 mg
dengan kehamilan resti
P : Tx:
KIE : -ANC terpadu

28-8-2022 S : Tidak ada keluhan

01.40
O: K/U baik
TD:130/90 mmHg Rr:
20x/m
N/S: 81x/36,5
SPO2: 99%
BB : 56 kg
UK :27 mgg
TFU: 25 cm,
01.45 letkep ,puki DJJ140x/mnt
Kaki oedem : -/-

A: G5P4A0 Uk 27 mg
dengan kehamilan resti
P : Tx:
KIE : -ANC terpadu
01.50 -FE X

S: PX datang ke klinik
bersama suami mengatakan
berasa ingin meneran dan
 kenceng- kenceng disertai
keluar darah sejak jam
22.00 (27-8-22)
01.55
O : k/u cukup
kesadaran :composnentis
TD : 140/100 N/S 88/36.5
Sp0: 98%
TFU 30 cm puki letkep
His : 5x10 45”
02.00 VT 10 cm eff 100 % ket +
menonjol kepala crowning

A: GV P4 A0 UK 39-40
mgg T/H inpartu Kala II
dengan PE

P : siapkan partus set

Pimpin Persalinan

Bayi lahir spontan dengan

bayi terbungkus selaput
ketuban kemudian di
lakukan amniotomi bayi
langsung menangis kuat
A-S 8-9 gerak aktif ,
warnakemerahan
BB: 3600 gr PB: 50 cm
LK/LD 33/33

05.00
Plasenta lahir dengan PTT
kotiledon lengkap, selaput
corion utuh
Tfu 3 jari di bawah pusat ,
uc baik, pervag ±500 cc,
terdapat rupture derajat 2
hecting + dengan anastesi
lidocain

Lapor dokter a/p :

- KIE rujuk
- Pasang DC
- Injeksi MGS04 40%
4gr im boka boki
- Injeksi MGS04 20%
4gr iv
08.00 - Cek protein urine
- P/O Nifedpin 10 mg
- Jika pervag
bertambah banyak
OD 2 amp ,
misoprostol 4
Tab/rectal

S : px mengatakan nyeri
luka jahitan

O : K/U cukup TD :
140/100 N/S : 88/36, spo 97
%
Tfu 3 jari 3 jari di bawah
pusat , uc baik , pervag
normal DC + Urine 600 cc
IVFD RL grojok 2 flash
A : P5-5 Post
09:45 partumdengan PE

P:
- Memberitahu
kepada suami dan
keluarga kedaan ibu
- KIE Rujuk RS
Keluarga dan ibu
menolak
TTD penolakan +
10:05
Lapor bidan wilayah
(sampai di RS rujukan)
S : Ibu mengatakan tidak
ada keluhan dan tidak ingin
di rujuk
O : K/U cukup, TD 150/100
N/S 82/36.5
Tfu 3 jari di bawahpusat, uc
baik pervag 500 cc
IVFD RL+OD 20 IU flash
ke 1
Terpasang DC urine 650 cc
Mob mikamiki

A: P5 A0 3 Jam post
partum dg PE
P: - Drip Oxytosin 2 amp
- Misoprostol 800
mcg / rectal
- Beritahu kepada ibu
dan keluarga
keadaanibu
- Kie ulang rujuk RS
→ Pasien dan
keluarga menolak

S : Ibu mengatakan tidak

ada keluhan
O : K/U cukup , TD :
140/100 N/S 80/36.5
SPO 97% Ucbaik , pervag
normal ± 10cc ,
Tfu 3 jari ↓ pusat
A : P5 A0 6 Jam post
partum dg PE

P:-
- Melakukancek DL
Hb:7.7
- KIE ulangrujuk RS
→ pasien dan
keluargamenolak
- Laporbidan wilayah
Bidan wilayah KIE
rujuk namun px tetat
pmenolak
- Bidan wilayah
melakukan
Kerjasama lintas
sektoran dengan
mendatangkan
kepala desa
- Kepala desa
melakukan KIE
kepada px
Px setuju untuk
rujuk RS Kalisat
- Px dirujuk ke RS
kalisat dengan
didampingi bidan
klinik
S: Ibu mengatakan tidak
adakeluhan, pusing (-),
nyeri ulu hati(-), pandangan
kabur(-)
O: KU cukup
TD: 160/90 n/s: 112/36.7
rr:20 SPO2:98%
TFU 3 jari dibawah pusat
UC keras
Flux: ± 200 cc
IVFD RL+OD 20 IU flash
ke 2
UT: 1000 cc/8 jam
A: P5 A0 6 Jam post
partum dg PE+anemia
P:
- KIE px untuk
kondisi saat ini dan
akan mendapatkan
penanganan lanjutan
di RS
- Melakukan operan
serah terima pasien
dengan bidan RS
Kalisat