STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN HEMODIALISA

1. Pengertian
Proses pembersihan darah dari ureum dan air pada pasien tahap akhir gagal ginjal atau pasien
yang berpenyakit akut yang butuh dialyisi waktu singkat (Nursalam, 2006). Hemodialisis
dilakukan dengan mengalirkan darah ke dialiser berisi membran selektif permeabel
(Brooker,2001). Pasien harus memiliki akses vaskular yang paten agar proses HD dapat
terpenuhi. (Surhayanto Madjid, 2008)
A. Keadaan umum
 Kesadaran cenderung sadar, tergantung dari keparahan, azotemia, dapat gelisah
sampai koma
 Tensi : cenderung tinggi pada gagal ginjal kronik (CKD)
 Nadi : dapat normal atau takikardi pada CKD dengan anemia atau dehidrasi
 Respirasi : cenderung normal, meningkat jika anemia atau edema paru
 Suhu : normal, jika terjadi febris bisa berarti infeksi akses vaskular, disequlibirium
syndrome (DES) atau karena infeksi penyakit.
 Nyeri : nyeri dapat terjadi pada akses vaskular atau di daerah yang terjadi gangguan
perfusi
 BB : cenderung meningkat, harus dikaji apakah peningkatan BB karena cairan atau
karena BB otot pasien bertambah (BB kering)
B. Riwayat penyakit sekarang
CKD biasanya disertai dengan hipertensi, anemia, hiperkalemi, hipoalbuminemia, dapat
disertai DM, CHF, dll.
C. Riwayat penyakit dahulu
Minum obat-obat golongan obat keras dan tanpa resep, minum jamu, jarang minum,
penyakit infeksi saluran kencing yang menahun, dll.

2. Pengkajian primer
A. Airway : waspadai jika tiba-tiba terdengar suara mendengkur (stridor) saat pasien tidur,
dapat menandakan serangan Heart Failure yang tiba-tiba atau stroke hemoragic
B. Breathing : jika terdengar ronchi dan frekuensi nafas terjadi perubahan seperti kriteria
pasien sesak, kemungkinan pasien edema paru. Jika suara nafas vesikuler dan RR >28 x
permenit dapat dicurigai bahwa pasien mungkin mengalami anemia atau dehidrasi
(perhatikan pengkajian selanjutnya untuk melengkapi kecurigaan)
C. Circulation : perhatikan nadi jika ireguler, waspadai kemungkinan pasien mengalami
kelainan jantung, konsulkan atau EKG jika perlu. Nadi cepat (>100x/menit) dapat
menandakan bahwa pasien anemia atau dehidrasi (lengkapi pengkajian untuk melengkapi
kecurigaan ). Lakukan pengecekan darah rutin cito lalu kolaborasikan.

3. Pengkajian sekunder
A. Pengkajian fisik
1. Sistem respiratory

Unit Hemodialisa RSUD SMC Kab. TSM Page 1

 Monitoring adanya sesak, dapat menandakan anemia berat, kelebihan cairan atau
DES.
2. Sistem integumen
a. Kaji adanya tanda dehidrasi (mukosa kering, turgor jelek). Bisa terjadi jika UF
terlalu berlebih melampaui berat badan keringnya atau pada ultrafiltrasi yang
tiba-tiba.
b. Lihat warna kulit, telapak tangan, warna kuku, jika pucat lihat tanda-tanda lain,
waspadai pasien dengan anemia berat kemudian kolaborasikan
c. Di area luka infasi akses vaskular harus dilihat tanda-tanda infeksi,jika ada
kolaborasikan
d. Pada pasien yang gelisah, di area yang di restrain harus diobservaasi kemungkinan
gangguan perfusi perifer seperti sianosis atau luka eskoriasi.
3. Sistem sirkulasi
Monitoring adanya takikardi, dapat menandakan pasien anemia berat atau dehidrasi
karena ultrafiltrasi yang kurang tepat ( lengkapi pengkajian untuk melengkapi
kecurigaan )
4. Sistem pencernaan
Pada umumnya normal. Perlu dikaji apakah nafsu makan baik. Jika nafsu makan buruk
dan pasien tidak tampak bersemangat dan lemah, perlu dikaji kemungkinan
hipoglikemi ( terutama yang memiliki riwayat DM )
5. Sistem eliminasi
BAK sedikit, kuang dari 0.5 cc/kgbb/1.73 m2 grade 5 harus HD. Jika ,60 dan lebih dari
15 konsulkan ulang untuk kelanjutan HD nya. BAB pada umumnya normal. Jika ada
melena harus segera dikonsulkan terhadap terapi, kemungkinan perubahan dosis HD
(seperti non heparin atau menurunkan UF atau menurunkan waktu HD, kecepatan
darah atau kecepatan dialisat)
6. Sistem saraf
Pada umunya normal
7. Sistem musculoskeletal
Pada daerah yang dipasang cimino tidak boleh dilakukan intervensi medis selain akses
HD.
8. Sistem endokrin
Waspadai kemungkinan tanda-tanda hipoglikemi atau hiperglikemi saat dilakukan HD.

B. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium
- Cek HbsAg, Anti HCV, Anti HIV `( setiap 6 bulan atau cek setiap kali ada pasien
yang travelling. Data ini harus sudah ada sejak pasien di IGD)
- UR, CR, GFR
- BUN (K/P)
- Elektrolit
- HB, trombosit ( cek setiap sebulan sekali atau jika HB kurang dari sama dengan 7,5
g/dl atau cek sesuai kondisi)
- Pt/Apt
- AGD (k/p)

Unit Hemodialisa RSUD SMC Kab. TSM Page 2

 - Protein urine, eritrosit dalam urine, glukosa, keton (periksa UL midstream)
- Sedimen urine
2. Radiologi
- Rontgen Thorax : lihat apakah ada pembesaran jantung, konsulkan hasil expertise
- USG ginjal da saluran kemih
3. Endoskopi Ginjal (k/p)
4. Biopsi ginjal (k/p, bila dicurigai keganasan, dll)
C. Kondisi psikososial : ansietas, resiko suicide, gangguan body image, koping tidak efektif
D. Komplikasi HD : hipotensi, overload, hipertermia, mual dan muntah, kram, kejang, infeksi
daerah vaskular dan perhatikan komplikasi dari penyakit penyerta selain CKD.

4. Diagnosa keperawatan dan Rencana Keperawatan

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI

1. Pola nafas tidak efektif b.d. Pola napas efektif dengan 1. Observasi tanda vital, kaji pola napas,
Over hidrasi: penumpukan cairan di kriteria: kaji adanya kusmaul, periksa suara
paru Keluhan sesak berkurang/ napas dari adanya ronchi.
Asidosis: pernapasan kusmaul hilang 2. Atur posisi semifowler.
Anemia Retraksi interkostalis (-) 3. Berikan oksigen lembab sesuai
Hiperkalemi Rr 18-20 X/mnt kebutuhan.
Pola napas kusmaul (-) 4. Atur UFR dengan berdasar pada BB
Karakteristik Sianosis (-) kering.
Klien mengeluh sesak Hb 10-11 mg/dl 5. Berikan dialisat bicnat.
RR > 30 X/mnt Orthopneu (-) 6. Lakukan ultrafiltrasi terpisah bila perlu.
Terdapat pola napas kusmaul Dispneu (-) 7. Berikan transfusi darah PRC bila Hb <
Retraksi interkostalis (+) Pallor (-) 8. Lakukan kolaborasi pemberian terapi
Pernapasan cuping hidung (+) Pch (-) obat untuk mengkoreksi asidosis,
Sianosis pada akral (+) anemia.
Pallor (+)
Ronchi (+)
Hb < 9 mg/dl
Dispneu (+)
Orthopneu (+)
Sputum berbusa darah (+)

2. Gangguan rasa nyaman: gatal b.d.
Akumulasi garam ureum pada kulit
Peningkatan kadar fosfat
Hipersensitif terhadap heparin dan
alat-alat dialysis
Perubahan tekstur kulit yang ekstrim
Kondisi kulit yang kering
Akumulasi calsium
Penurunan aktivitas kelenjar keringat
Neuropati otonomi uremikum
Reaksi transfusi pada klien dengan
transfusi
Karakteristik
Klien mengeluh gatal
Uruem frost (+)
Bekas garukan (+)
UFR ↑
Warna kulit menghitam
Pemakaian alat dialysis yang kurang
adekuat priming/soacking
Kulit kering
3. Gangguan rasa nyaman: nyeri saat
Klien mengatakan gatal
berkurang/hilang
Kulit kering
berkurang/menjadi lembab
dan bersih
Ureum frost ber(-)
UFR tidak ekstrim
Bekas garukan (-)
Priming dan socking adekuat
Keluhan pada saat ditusuk
1. Kaji warna kulit, tekstur, turgor dan
vaskularisasi untuk memberikan arah
intervensi yang sesuai.
2. Inspeksi adanya bruises, purpura dan
tanda infeksi untuk deteksi dini.
3. Berikan lotion pelembab untuk
menurunkan kekeringan kulit.
4. Berikan salicil talk.
5. Berikan antihistamin sesuai anjuran.
6. Berikan antipruritus sesuai anjuran.
7. Anjurkan klien untuk memelihara kuku
pendek dan bersih.
8. Lakukan priming dan socking dan UF
dalam sirkulasi tertutup secara
adekuat.
9. Anjurkan peningkatan BB interdialitik
tidak lebih dari 5% berat badan kering.
1. Lakukan penusukkan yang tepat dan

Unit Hemodialisa RSUD SMC Kab. TSM Page 3

 insersi pada tempat penusukkan
b.d. insersi fistula needle.
Karakeristik :
Klien mengeluh nyeri pada akses
vaskuler saat dilakukan penusukkan.
Ekspresi wajah tampak meringis
Terdapat luka penusukkan untuk
akses darah
minimal hati-hati untuk mengurangi resiko nyeri
Saat penususkan ekspresi yang berlebihan.
wajah tenang 2. Berikan anestesi local pada daerah
yang akan ditusuk untuk mengurangi
rasa nyeri terutama saat punksi
femoralis. Bisa berbentuk injeksi atau
spray.
3. Ajarkan dan anjurkan teknik relaksasi
dan distrraksi.
4. Lakukan kompres dingin untuk
memblok rasa nyeri.
5. Kaji tingkat nyeri, apakah hilang setelah
penusukkan, menetap atau bertambah.

4. Gangguan rasa aman: penurunan Daya tahan tubuh meningkat 1. Kaji satus nutrisi, status gizi, status
daya tahan tubuh b.d. dengan criteria anemi/ zat besi.
Malnutrisi Status gizi meningkat 2. Anjurkan untuk mendapat status nutrisi
Anemia Hb > 10 mg/dl sesuai kebutuhan diet untuk klien
Terpapar zat kimia seperti Pucat (-) dengan dialysis.
desinfektan, havox, formalin. Lemas (-) 3. Lakukan priming, soacking dan ultra
Overhidrasi Tidak mengeluh filtrasi pada sirkulasi trertutup secara
mudah/sering sakit adekuat untuk mengeluarkan zat-zat
Karakteristik: kimia.
Status nutrisi rendah; massa otot 4. Anjurkan kepada klien, keluarga dan
kecil tenaga kesehatan untuk mengenakan
Hb < 10 mg/dl pelindung seperti masker, menerapkan
Pallor prinsip universal precaution agar tidak
Klien mengeluh lemas terpapar kontaminan.
Klien mengeluh sering sakit-sakitan 5. Kolaborasi untuk koreksi anemi: EPO,
terapi zat besi, dan transfusi.
6. Terapkan prinsip a/anti septic saat
penusukan, pencabutan atau
menhindari paparan terhadap darah.
7. Lakukan pengontrolan rutin terhadap
water treatment.
8. Anjuran untuk membatasi peningkatan
BB 5% berat badan kering interdialitik.

5. Gangguan rasa nyaman: kram b.d. Kram berkurang/hilang 1. Anjurkan klien untuk relaksasi,
Hipotensi dengan criteria hiperekstensi bagian tubuh yang kram.
UFR↑/penarikan cairan di bawah BB Keluhan kram berkurang 2. Lakukan distraksi, kaji penyebab kram,
kering Otot yang kram rileks ukur tekanan darah.
Kandungan sodium pada cairan Klien nampak tenang 3. Bila disertai hipotensi, berikan normal
dialisat rendah Tensi dalam batas normal salin, diikuti pemberian larutan
Hipokalsemi hipertonik dianjurkan glukosa 40%
(tidak diberikan pada klien diabetic).
Karakteristik: 4. Kolaborasi pemberian kalsium iv bila
Klien mengeluh kram hipokalsemi.
Otot pada anggota tubuh yang kram 5. Kolaborasi pemberian relaksan oral 2
nampak tegang jam sebelum dialysis.
Klien nampak kesakitan 6. Evaluasi BB kering klien, atur UF Goal
Klien nampak gelisah dengan hati-hati.
Tensi menurun 7. Anjurkan kepada klien untuk latihan
peregangan pada anggota badan yang
serting kram.
8. Atur nilai sodium pada cairan dialisat
tidak terlalu rendah.

6. Resiko terjadi hipotensi b.d. Hipotensi tidak terjadi 1. Monitor tanda vital tiap jam/ lebih
Penurunan volume darah yang dengan criteria: sering bila perlu sebagai deteksi dini
berlebihan akibat: Tanda vital dalam batas hipotensi.
1. Fluktuasi UFR normal 2. Kaji adanya keluhan mual, pusing

Unit Hemodialisa RSUD SMC Kab. TSM Page 4

 2. UFR yang tinggi akibat Keluhan pusing, mual (-) sebagai deteksi dini hipotensi.
peningkatan BB yang tinggi UFR tidak lebih dari selisih BB 3. Atur UFR dengan cara: BB sebelum cuci
3. BB kering yang terlalu rendah per time dialysis < 5% BB dikurangi BB kering dibagi time dialysis
4. Sodium cairan dialisat terlalu kering tidak lebih dari 5% BB kering.
rendah Menggunakan OAH yang 4. Anjurkan tidak mengkonsumsi OAH
tepat sebelum cuci.
Penurunan fungsi vasokonstriksi Menggunakan dialisat bicnat, 5. Atur pemberian dialisat :
akibat Na ditingkatkan, suhu - Gunakan bicnat hindari asetat
1. Obat anti hipertensi (OAH) diturunkan - Tingkatkan nilai sodium
2. Cairan dialisat asetat BB kering terkendali - Turunkan suhu dialisat ke 34-36°C
3. Suhu cairan dialisat terlalu 6. Re-evaluasi BB kering.
panas 7. Anjurkan untuk tidak makan secara
berlebihan saat menjalani HD.
8. Bila diketahui tensi menurun dan
Penurunan fungsi jantung
terdapat keluhan pusing:
1. Kegagalan meningkatkan
- Berikan oksigen lembab
denyutan jantung secara tepat
- Atur posisi kepala lebih rendah
karena penurunan
- Turunkan UFR serendah mungkin
pengisiannya akibat: memakan
- Berikan normal salin 100cc/lebih
β bloker, neuropati otonom
- Berikan larutan hipertonis
uremikum, ketuaan.
2. Ketidak mampuan
meningkatkan kardiak output
karena alasan lain: penurunan
kontraktilitas otot jantung
akibat ketuaan, hipertensi,
aterosklerosis, kalsifikasi
miokardial, penyakit katup,
amiloidosis dll.

Sepsis, perdarahan samar, arritmia,

hemolisis, emboli udara, anafilksis

Karakteristik
Klien mengeluh pusing, mual, kram
Tensi menurun
UFR tinggi
Suhu dialisat rendah
Sodium dialisat terlalu rendah
Pemakan asetat dialisat
Ureum sangat tinggi
Riwayat mengkonsumsi OAH
sebelum dialysis
7. Gangguan rasa nyaman: nyeri Ekspresi wajah tenang 1. Observasi tanda vital, kaji tingkat nyeri
kepala b.d Keluhan sakit kepala 2. Anjurkan relaksasi dan lakukan distraksi
Sindroma dis-eq ringan berkurang/hilang 3. Turunkan QB sampai batas minimal
Penggunaan larutan dialisat yang Gelisah (-) (150 ml/mnt)
mengandung asetat Minum kopi terkendali 4. Ganti dialisat asetat dengan bicnat
Penarikan kafein dari darah secara Qb minimal 5. Berikan asetaminofen sesuai anjuran
mendadak bagi klien peminum kopi Menggunakan dialisat bicnat 6. Anjurkan untuk membatasi kopi
Time dialysis terkendali sebelum cuci darah
Karakteristik: 7. Hentikan dialysis bila sakit kepala tidak
Klien mengeluh sakit kepala hilang
Ekspresi wajah nampak meringis
Nampak gelisah
Riwayat peminum kopi
QB tinggi
Penggunaan dialisat asetat
Time dialysis terlalu lama

8. Gangguan rasa nyaman: nyeri dada/ Keluhan nyeri dada/ 1. Kaji tanda vital
nyeri punggung b.d. punggung berkurang/ hilang 2. Anjurkan relaksasi, lakukan distraksi,
First use syndrome Ekspresi wajah tenang atur posisi yang nyaman

Unit Hemodialisa RSUD SMC Kab. TSM Page 5

 Angina Tanda vital normal 3. Turunkan QB, UFR
Hemolisis Klien tampak tenang 4. Berikan oksigen lembab bila perlu
Emboli 5. Identifikasi penyebab nyeri dada,
tentukan apakah dari dializer baru,
Karakteristik: jantung, emboli, hemolisis
Klien mengeluh nyeri dada/ pinggang 6. Kolaborasi untuk koreksi etiologi
Ekspresi wajah meringis 7. Berikan analgetik sesuai anjuran
Tanda vital abnormal 8. Hentikan dialysis bila nyeri menetap/
gelisah bertambah

9. Gangguan keseimbangan cairan : Klien mengatakan bengkak 1. Monitor peningkatan tensi, edema
berlebih b.d. berkurang/ hilang perirbital dan peripheral.
Penurunan fungsi ginjal dalam Klien mengatakan sesak 2. Auskultasi paru untuk mengidentifikasi
mengatur keseimbangan cairan dan berkurang adanya cairan dalam paru.
elektrolit Edema (-) 3. Ajarkan klien untuk pentingnya
Peningkatan BB interdialitik pengendalian dan pengukuran air dan
Karakteristik: tidak lebih dari 5% BB kering berat badan untuk mencegah
Klien mengeluh bengkak-bengkak Pola napas normal, RR overhidrasi; jumlah air yang diminum =
pada perut, wajah atau anggota Normal 500 cc + diuresis / hari.
gerak, sesak 4. Ajarkan klien tentang diet rendah
Anuri/ oliguri (+) sodium untuk mengontrol edema dan
Hipertensi (+) hipertensi.
Peningkatan BB yang signifikan 5. Ajarkan klien agar peningkatan BB
Pernapasan pendek-cepat interdialitik tidak lebih dari 5% BB
Ronchi (+), edema paru kering.
6. Berikan oksigen lembab bila sesak.
7. Lakukan UF untuk mencapai BB kering.
10. Perubahan pola nutrisi b.d. Keluhan mual-muntah, tidak 1. Monitor BB, kadar ureum, kreatinin,
Pembatasan diet napsu makan berkurang/ protein total, albumin, dan elektrolit
Mual-muntah hilang sebagai indicator dari adekuasi dialysis,
Anoreksia Protein total dan albumin status gizi dan respon terapi.
Penurunan BB kering dalam batas normal 2. Anjurkan perawatan mulut untuk
Gangguan keseimbangan elektrolit BB kering terpelihara mencegah stomatitis, membuang bau
mulut.
Karakteristik: 3. Berikan makanan porsi kecil tapi sering
Klien mengeluh mual-muntah, tidak dalam keadaan hangat.
nafsu makan 4. Anjurkan klien untuk memilih makanan
BB kering menurun yang diperbolehkan.
Bau mulut (+) 5. Berikan makanan dengan kalori 35
kcal/kgBB/hari untuk mengimbangi
proses katabolisme dialysis dan
memelihara BB kering.
6. Batasi protein 1,2 gr/kgBB/hari dan
batasi fosfat untuk mengurangi
metabolisme dan produk ureum,
kalium, fosfat dan H+
7. Berikan permen dan sejenisnya untuk
meningkatkan rasa pada klien yang
tidak menderita DM.
11. Resiko terjadi injuri: fraktur tulang Tidak terjadi fraktur tulang 1. Kaji adanya hipokalsemia, hiperfosfat,
b.d. Perlambatan penyakuit nyeri otot serta kaku sendi untuk
Gangguan absorbsi calsium tulang (+) mengetahui kemungkinan resiko
Gangguan sekresi fosfat Kadar calsium darah > 8 fraktur.
Perubahan metabolisme kalsitriol mg/dl 2. Observasi adanya nyeri tulang sebagai
indikasi adanya kerusakan tulang.
3. Lakukan ROM dan dorong klien
berambulasi untuk merangsang
osteoblas dan mengurangi reasorbsi
tulang.
4. Berikan lingkungan yang aman untuk
mengurangi resiko kecelakaan, mis
penerangan yang cukup, pegangan
tangan.

Unit Hemodialisa RSUD SMC Kab. TSM Page 6


12. Intoleransi aktivitas b.d.
Anemia karena kekurangan EPO
Anemia hemolitikum karena uremia,
rusak oleh blood pump, rusak saat
keluar dari jarum karena QB yang
besar
Anemia defisinsi besi karena darah
tersangkut di dializer, blood line,
needle
Malnutrisi
Proses katabolisme hemodialisis
Karakteristik:
Klien mengeluh lemas dan mudah
lelah
Klien nampak lelah
Pallor (+)
Tachikardi
Napas pendek
Hb dan hematokrit rendah
13. Perubahan pola eliminasi BAB:
konstipasi b.d.
Menurunnya motilitas saluran cerna
Pembatasan air
Modifikasi diet
Ketidakseimbangan elektrolit
Karakteristik:
Klien mengeluh susah BAB
Klen mengatakan sudah lebih dari
tiga hari tidak BAB
Klien mengatakan BAB keras.
14. Perubahan pola eliminasi BAB: diare
b.d.
Inflamasi gastrointestinal sekunder
terhadap ureum
Karakteristik
Klien mengeluh BAB mencret
Frekuensi BAB sering
Konsistensi feces cair
15. Perubahan pola eliminasi BAK b.d.
Penurunan fungsi filtrasi ginjal
Karakteristik:
Klien mengatakan BAK sedikit
Anuri (+)
Oliguri (+)
GFR < 15 cc/mnt
Unit Hemodialisa RSUD SMC Kab. TSM
Klien mengatakan lemas/
lelah berkurang/ hilang
Tanda vital dalam batas
normal
Pallor berkurang/ hilang
Hb dan Hct meningkat
Klien mampu melakukan
aktivitas sehari-hari tanpa
kelelahan
Pola defekasi normal
Klien mengatakan BAB lancer
Konsistensi feces lembut
Pola defekasi normal dengan 1.
criteria:
Klien mengatakan BAB tidak 2.
mencret
Konsistensi feces normal
BAB tidak sering (1-2X/hari) 3.
Pola mikturisi mengalami 1.
modifikasi oleh mesin dialysis
5. Berikan Suplemen kalsium,vit D dan
fosfat binder sesuai anjuran untuk
mengobati demineralisasi tulang.
6. Anjurkan untuk mengkonsumsi
suplemen tersebut di tengah-tengah
saat makanan.
1. Monitor kadar Hb dan Hct sebagai
indicator suplai oksigen pada klien.
2. Berikan zat besi dan EPO sesuai anjuran.
3. Berikan folic acid sesudah dialysis.
4. Berikan istirahat yang cukup.
5. Ajarkan klien untuk merencanakan
kegiatan dan menghindari kelelahan.
6. Usahakan meminimalkan kehilangan
darah selama dialysis.
7. Observasi adanya perdarahan pada
daerah penusukan.
8. Modifikasi heparin untuk mencegah
adeanya resiko perdarahan.
1. Kaji pola eliminasi BAB klien, auskultasi
bising usus.
2. Dorong klien untuk melakukan ambulasi
semampunya untuk meningkatkan
peristaltic usus.
3. Berikan pelembek feces sesuai anjuran.
4. Ajarkan klilen untuk menghjindari
laksatif yang mengandung magnesium.
Catat jumlah BAB untuk memonitor
kehilangan cairan dan elektrolit.
Monitor kadar elektrolit terutama
kalium, kalsium, dan bicnat saat klien
mengalami diare persisten
Anjurkan/ berikan untuk meminum
cairan yang mengandung elektrolit yang
aman (yang mengalami deficit).
4. Berikan perawatan perianal dengan
hati-hati menggunakan lotion untuk
memelihara keutuhan kulit perianal.
5. Berikan asupan cairan pengganti bila
dehidrasi.
6. Berikan antidiare sesuai anjuran.
Kaji pola eliminasi BAK klien; jumlah
urine perhari, frekuensi BAK/ hari,
Karakter urin, keluhan saat BAK.
2. Berikan diuretic sesuai anjuran.
3. Anjurkan untuk minum sejumlah urin
ditambah 500cc
4. Lakukan penarikan ultra filtrasi sesuai
Page 7
 BB kering.

16. Gangguan rasa aman: cemas b.d.
Perubahan konsep diri
Ancaman fungsi peran
Ketidakpastian hasil terapi pengganti
ginjal
Batasan-batasan diet obat dan
penanganan
Berkurangnya rasa kendali diri
Karakteristik:
Perilaku yang tidak patuh
Penolakan
Cemas
Mudah marah
Peningkatan denyut jantung, RR, dan
tensi
Ketidakmampuan berkonsentrasi
Cemas berkurang, tanda vital
dalam batas normal.
1. Mengkaji tingkat kecemasan:
- Apabila ringan sampai sedang,
dilanjutkan dengan penyelesaian
masalah (problem solving).
- Apabila berat-panik, kurangi
tuntutan-tuntutan pada klien,
mencegah prosedur yang tidak
perlu, gunakan teknik focusing dan
relaksasi.
2. Mengkaji stressor tertentu terhadap
ancaman-ancaman yang tidak spesifik
dan umum.
3. Menunjukkan sikap pengertian.
4. Mempertahankan cara yang santai,
tidak mengancam dan empati.
5. Membantu mengidentifikasi mekanisme
koping yang biasa klien gunakan.
6. Identifikasi cara klien meminimalkan
stressor-stressor yang dihadapinya.
7. Berikan umpan balik realistis terhadap
ancaman nonspesifik yang dihadapi
klien.
8. Gali cara-cara klien mengontrol dirinya.
9. Gali konsep diri klien dan persepsi akan
perasaannya.
10. Berikan konsistensi terhadap apa yang
kita lakukan.

17. Ketidakberdayaan b.d. Dapat mengidentifikasi area 1. Bantu klien mengidentifikasi perasaan-
Penyakit ginjal kronis di mana klien dapat perasaan ketidakberdayaan.
Ketidakmampuan untuk melakukan melakukan kendali diri 2. Identifikasi faktor-faktor penyebab
tanggung jawab peran Ikut terlibat dalam ketidakberdayaan.
Kurangnya pengetahuan menentukan keputusan 3. Libatkan dalam pengambilan
Kehilangan kendali diri dalam penanganan klien keputusan.
sendiri 4. Bantu klien mengenali situasi yang
Menunjukkan fungsi peran dapat dan tidak dapat diubah.
yang memadai 5. Berikan dukungan terhadap
penggunaan potensi yang ada.
6. Berikan edukasi kepada klien.

18. Kesedihan yang mendalam b.d Mengekspresikan perasaan 1. Membantu klien dalam melalui proses
Hilangnya fungsi ginjal yang berhubungan dengan kesedihan:
Gagalnya alat-alat akses kehilangan a. Fase penolakan
Hilangnya fungsi peran Menyatakan realitas - Jujur mengenai hal kehilangan
kehilangan - Menyatakan bahwa
Karakteristik: Mengekspresikan pandangan penolakan adalah hal yang
Adanya ekspresi: akan masa yang akan datang normal
b. Fase kemarahan
5 Kemarahan - Toleran dan sabar terhadap
6 Penolakan sikap klien untuk mencegah
7 Rasa bersalah penggunaan mekanisme
8 Perilaku menarik diri pertahanan diri.
- Memfasilitasi klien dalam
mengekspresikan kemarahan
dalam cara yang konstruktif
dan dapat diterima.
- Mengeksplorasi perasaan
bersalah pada klien.
c. Fase penyadaran

Unit Hemodialisa RSUD SMC Kab. TSM Page 8

 - Memberikan dukungan dan
penerimaan.
- Menganjurkan klien untuk
berbagi perasaan dengan
orang lain.
- Menunjukkan kepada klien
bahwa perilaku menangis
adalah hal yang dapat
diterima dan sehat.
d. Fase penerimaan
- Membantu klien dalam
memformulasikan tujuan dan
penyesuaian.
- Menggali persepsi klien akan
perubahan yang ditimbulkan
penyakit ginjak kronis
- Mengadakan diskusi dengan
klien penderita penyakit ginjal
kronis lain tentang bagaimana
memberikan respon terhadap
penyakit.

19. Perubahan konsep diri b.d. Citra diri meningkat 1. Tunjukan penerimaan kepada klien,
Hilangnya fungsi ginjal Mengambil tanggung jawab bahwa klien adalah manusia yang
Perubahan gambaran diri peran berharga.
Perubahan peran Berpartisipasi dalam 2. Membantu klien dalam melalui
Perubahan kendali diri pengambilan keputusan perasaan kecewa akibat kehilangan.
3. Gali makna dari penyakit dan terapi
Karakteristik: bersama klien.
Perilaku tergantung 4. Bantu klien mengenali sumber
Menarik diri kecemasan yang berhubungan dengan
Mengkritik diri secara berlebih perubahan citra diri.
Ekspresi ketidakberdayaan 5. Gunakan problem solving dan role play
bersama klien untuk meminimalkan
kecemasan.
6. Fokuskan kekuatan dan potensi yang
ada pada klien.
7. Kurangi tekanan pada kegagalan dan
ketidakberdayaan.
8. Hindari pujian palsu.
9. Dorong untuk interaksi social.

20. Resiko terjadi shock hipovolemi b.d. Tidak terjadi shock 1. Observasi tanda vital tiap jam/ sesuai
UFR tinggi hipovolemik dengan kriteria keadaan, kaji keluhan.
UF di bawah BB kering Tanda vital dalam batas 2. Anjurkan untuk membatasi
Sirkulasi ekstrakorporeal normal peningkatran BB < 5% BB kering.
Perdarahan UF tidak melewati BB kering 3. Kaji ulang BB kering klien.
Sirkulasi ekstra corporeal 4. Kaji ulang pemakain ginjal dengan
Faktor resiko: minimal volume priming minimal.
Klien mengeluh pusiong
UFR Tinggi
Penurunan tensi
UF melewati BB kering
Terdapat sirkulasi ekstra corporeal
21. Resiko terjadi perdarahan b.d. Perdarahan tidak terjadi 1. Observasi tanda vital, tanda-tanda
Heparinisasi dengan criteria: perdarahan seperti petechiae, ekimosis,
Uremia Melena (-) perdaran gusi, rembesan pada luka
Anemia Petechiae (-) penusukan yang berlebihan, melena,
Hematuri (-) hematuria.
Faktor resiko: Ekimosis (-) 2. Berikan heparin dalam dosis yang aman
Pemberian heparin Perdarahan gusi (-) melalui cara pemberian yang tepat.
Kadar ureum yang tinggi Rembesan pada luka tusuk 3. Evaluasi pasca dialysis akan adanya

Unit Hemodialisa RSUD SMC Kab. TSM Page 9

 Kadar Hb yang rendah
Terdapat luka tusuk
22. Resiko terjadi kloting b.d.
Sirkulasi ekstrakorporeal
Darah bersentuhan dengan alat-alat
dialysis
Heparinisasi tidak adekuat
UFR tinggi
QB rendah
Akses darah tidak adekuat
Faktor resiko:
Adanya sirkulasi ekstrakorporeal
Adanya kontak dengan benda
asing/alat dialysis
Heparinisasi yang tidak adekuat
Akses darah tidak paten
QB rendah
UFR tinggi
Busa/kloting di bubble trap
Cloted dializer
23. Resiko terjadi Emboli udara b.d.
Adanya akses masuk udara via
sirkulasi ekstrakorporeal
Faktor resiko:
Proses kanulasi
tepat/kencang/teliti, klem
kencang.
24. Resiko menggigil b.d.
Priming tidak adekuat
Proses reuse tidak adekuat
Water treatment terkontaminasi
Rinsing tidak adekuat
UF pada sirkulasi tertutup tidak
adekuat
Daya tahan tubuh lemah
Factor resiko:
Penggunaan ginjal reuse
Kontaminasi water treatment
Priming, rinsing, UF pada sirkulasi
tertutup tidak adekuat
K/U klien lemah
25. Gangguan fungsi seksual b.d
Penurunan libido
Penurunan fungsi ereksi
Penurunan hormone testoteron
Anemia
Uremikum
infertil
Karakteristik
Unit Hemodialisa RSUD SMC Kab. TSM
minimal rembesan dan lamanya waktu
Pemberian heparin pembekuan.
terkendali 4. Kaji kadar ureum pre dialysis untuk
Kadar ureum terkendali mengantisipasi perdarahan.
Kada Hb terkoreksi 5. Kaji kadar Hb, koreksi dulu bila
memungkinkan.
6. Kaji clotting time dan bleeding time.
Kloting tidak terjadi dengan 1. Inspeksi bubble trap dari adanya
criteria busa/clot.
Sirkulasi ekstra corporeal 2. Inspeksi dializer dari adanya warna
lancer darah yang lebih hitam (cloted dializer)
Dosis heparin sesuai dengan cara membilas dengan NaCl.
kebutuhan/BB 3. Optimalkan QB sesuai BB.
Akses paten 4. Batasi peningkatan BB klien < 5% BB
QB optimal kering.
UF < 5% BB kering
5. Berikan dosis heparin sesuai BB/kondisi.
6. Cek CT dan BT bila ditemukan gejala
kloting.
7. Lakukan priming soacking dan UF pada
sirkulasi tertutup secara adequate.
Emboli udara tidak terjadi 1. Observasi tanda vital tiap jam/sesuai
dengan criteria: kondisi, waspadai gejala emboli
Tanda vital normal, tidak 2. Lakukan kanulasi dengan cermat
terdapat gejala emboli pada sehingga bebas dari udara
klien seperti sesak nyeri dada 3. Periksa klem-klem tiap jam
tidak Prosese kanulasi aman 4. Pastikan bubble detector aktif
tidak Klem-klem aman 5. Lakukan penyambungan blood line
Detector udara aktif, bubble dengan fistula needle dengan cermat
trap siap sehingga terbebas dari udara
6. Lakukan priming dengan baik sehingga
gelembung udara daapat terbilas
7. Atur bubble trap dengan permukaan
darah mengisi 2/3 – 3/4.
Menggigil tidak terjadi 1. Lakukan reuse sesuai protap untuk
dengan criteria: mencegah MO masuk.
Proses reuse dilakukan 2. Lakukan soacking pada kompartemen
secara adekuat dialisat ginjal buatan min. 10 mnt.
Priming, rinsing, UF pada 3. Lakukan priming pada kompartemen
sirkulasi tertutup adekuat darah ginjal buatan min 2 labu normal
Water treatment aman dari salin, untuk ginjal baru 1 labu.
kontaminan/rutin dikontrol 4. Lakukan rinsing kimiawi dan air (sesuai
kebijakan masing-masing institusi) min
40 mnt.
5. Lakukan pemeriksaan secara berkala
pada instalasi water treatment
termasuk uji kandungan air murni
6. Tingkatkan daya tahan tubuh, salah
satunya dengan melakukan koreksi
pada malnutrisi
Fungsi seksual meningkat 1. Kaji status seksual klien dan pasangan
Dengan criteria 2. Kaji factor penyebab yang berkaitan
Keluhan penurunan gairah dengan gangguan fungsi seksual klien
berkurang 3. Berikan penjelasan kepada klien dan
Klien mengetahui pengaruh pasangan tentang pengaruh PGK
PGK terhadap kehidupan terhadap fungsi seksual
seksual 4. Kolaborasi dengan seksolog
Klien melakukan modifikasi 5. Kolaborasi untuk koreksi anemia,
Page 10
 Keluhan tidak bergairah hubungan seksual azotemia
Tidak bisa ereksi
Tidak haid

Unit Hemodialisa RSUD SMC Kab. TSM Page 11