KASUS

Seorang laki laki berusia 57th dibawa ke IGD dengan

keluhan sesak nafas dan nyeri dada. Hasil
pemeriksaan diperoleh tampak memar di dada
sebelah kanan, riwayat kecelakaan lalu lintas,
jugularis vena distention meningkat, perkusi thorax
sebelah kanan hipersonor, pengembangan dinding
dada tidak simetris, tampak sesak nafas bertambah
dan deviasi trachea ke sebelah kiri. TD 110/70 mmHg,
nadi 125x/menit, nafas 32x/menit dan CRT 4 detik.
Pasien tampak nyaman dengan posisi orthopneu.
PENGKAJIAN DATA MENURUT ABC
Airway :
Breathing
 Klien mengatakan sesak nafas Circulation
• CRT > 4detik
 Perkusi thorax sebelah kanan
• Nadi 125x/ menit
sonor
• TD 110/70 mmHg
 Pengembangan dinding dada tidak • Terdapat peningkatan jugularis vena destensionsi
simestris • Riwayat kecelakan lalu lintas
 Tampak sesak nafas kien • Klien mengeluh nyeri dada
bertambah • Tampak memar pada dada
 Deviasi thachea sebeh kiri
 Pernapasan 32 x/ menit
 Klien tampak nyam dengan posisi
orthopnea
Data subjektif Data objektif
1. Pasien mengatakan sesak nafas 1. Penafasan 32 x/menit ,nadi 125
2. Pasien mengatakan nyeri dada x/menit ,TD 110/70 mmhg,ctr 4
detik.
2. Pengembangan dada tidak
simetris
3. Tampak sesak nafas bertambah
4. Perkusi torax sebelah kanan
hipersonor
5.Jugularis vena distension
meningkat
6. deviasi trachea ke sebelah kiri
Data focus Etiologi Masalah

Breathing Hiperventilasi Ketidakefektifan pola napas

Ds :
- Klien mengatakan sesak
nafas
- Klien tampak sesaknya
bertambah
Do :
- Perkusi thorax sebelah
kanan hipersonor
- Pengembangan dinding
dada tidak simestris
- Deviasi thachea sebeh kiri
- Pernapasan 32 x/ menit
- Klien tampak nyam dengan
posisi orthopnea
Circulation Perubahan Preloaad Penurunan Curah Jantung
Ds :
- Klien memgeluh nyeri dada
- Riwayat kecelakan lalu lintas
Do :
- Tampak memar pada dada
- CRT > 4detik
- Nadi 125x/ menit
- TD 110/70 mmHg
- Terdapat peningkatan jugularis
vena destensionsi
DIANGNOSA
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi
(00032, hal 243)

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan

preload
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan & kriteria hasil (NOC)
Keperawatan
Ketidakefektifan pola Status pernafasan (hal 556)
Airway
nafas b.d deformitas 1. Kepatenan jalan nafas
dinding dada (00032, dipertahankan pada berat
ditingkatkan ke ringan
hal 243) Breathing
1. Frekuensi pernafasan
dipertahankan pada berat
ditingkatkan ke sedang
2. Penggunaan otot bantu pernafasan
dipertahankan pada sangat berat
ditingkatkan ke ringan
3. Irama pernafasan dipertahankan
pada berat ditingkatkan ke ringan
Rencana tindakan (NIC)
Keperawatan gawat darurat (hal 462)
Manajemen jalan nafas (hal 186)
Airway
1. Posisikan pasien posisi semifowler untuk
memaksimalkan ventilasi
2. Identifikasi kebutuhan actual / potensial
pasien untuk memasukkan alat membuka
jalan nafas (kebutuhan intubasi)
Breathing
1. Auskultasi suara nafas , catat area yang
ventilasinya menurun atau ada dan tidak
adanya suara tambahan
2. Monitor status pernafasan dan oksigenasi
Circulation
1. Regulasi asupan cairan untuk
mengoptimalkan keseimbangan cairan
(pemberian infus intravena cairan Nacl
0,9%)
 Diagnosa Tujuan & kriteria hasil (NOC)
Keperawatan
Status jantung paru (hal 527)
Circulation
1. Tekanan darah sistol
dipertahankan pada berat
ditingkatkan ke sedang
2. Tekanan darah diastol
dipertahankan pada berat
ditingkatkan ke sedang
3. Denyut nadi perifer dipertahankan
pada berat ditingkatkan ke sedang
4. Distensi vena leher dipertahankan
pada berat ditingkatkan ke sedang
Rencana tindakan (NIC)
Perawatan gawat darurat (hal 357)
Airway
1. Buat atau pertahankan jalan nafas terbuka
(posisi semifowler)
Breathing
1. Aktifkan sistem medis darurat
2. Dapatkan defibrilator eksternal otomatis
(AED) untuk tindakan NDC (Niddle
Decompressor)
3. Mulai tindakan penyelamatan pada pasien
dengan kasus tention pneumothorax dengan
pemasangan NDC ((Niddle Decompressor)
4. Periksa tanda-tanda dan gejala pernafasan
terancam (tension pneumothorax)
Circulation
1. Pantau tingkat kesadaran pasien
 Diagnosa Tujuan & kriteria hasil (NOC) Rencana tindakan (NIC)
Keperawatan
Manajemen syok (hal 210)
Airway
1. Buat dan pertahankan kepatenan jalan nafas
(posisi semifowler)
Breathing
1. Berikan oksigen dan atau ventilasi mekanik
(intubasi)
2. Monitor timbulnya gejala gagal nafas
(rendahnya PaO2, peningkatan nilai
PaCO2, kelemahan otot-otot respirasi)
Circulation
1. Monitor tanda – tanda vital (tekanan darah
dan nadi)
2. Berikan cairan iv sementara melakukan
monitor tekanan hemodinamik dan urin
output sesuai kebutuhan
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil (NOC)
Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan
jantung b.d perubahan keperawatan , diharapkan:
preload
Status Sirkulasi (hlm 561):
1. Tekanan darah ada di rentang
120-130/80-90 mmHg
2. Nadi di rentang 80-100
x/menit
3. Tidak ada distensi vena
jugularis
Intervensi keperawatan (NIC)
1. Perawatan Gawat Darurat (hlm 357)
a. Dekatkan AED : Trolly Emergency
b. Periksa tanda dan gejala henti
jantung
c. Mulai tindakan penyelamatan jika
terjadi henti jantung
2. Manajemen syok : jantung (hal 211)
a. Catat tanda dan gejala penurunan
curah jantung
b. Peratahankan preload optimal
dengan pemberian cairan IV
c. Berikan oksigen
Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil
Keperawatan (NOC)
Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan
jantung keperawatan , diharapkan:
Status Sirkulasi (hlm 561):
1. Tekanan darah ada di
rentang 120-130/80-90
mmHg
2. Nadi di rentang 80-100
x/menit
3. Tidak ada distensi vena
jugularis
Intervensi keperawatan (NIC)
3. Pengaturan Hemodinamik (hal
304):
a. Lakukan penilaian
komperehensif terhadap status
hemodinamik (memeriksa
tekanan darah, denyut nadi,
tekanan vena jugularis
b. Monitor pengisian kapiler
c. Monitor dan dan catat teknan
darah dan denyut nadi
d. Evaluasi efek dari terapi cairan