FORMULIR TINDAK LANJUT

PEMBINAAN PKB/PLKB PROVINSI SUMATERA UTARA

Instruksi : Setelah melengkapi pertanyaan pada Monitoring dan Evaluasi PKB/PLKB tentang capaian dari Perjanjian Kinerja
dengan menggunakan aplikasi MAGPI, kemudian isilah formulir ini.
Formulir ini terdiri dari dua rangkap, satu sebagai dokumentasi untuk Mentor dan lainnya sebagai duplikat untuk
PKB/PLKB yang dikunjungi sebagai tindak lanjut dari Pembinaan PKB/PLKB di Prov. SU
NAMA Mentor
Jabatan Jabatan
NIP No. HP
No. HP Tanggal
Kab/Kota
Kecamatan
Wilayah Binaan

Hasil Capaian Perjanjian Kinerja Penyuluh KB

Perjanjian Januari s.d (%) Hasil
No Sasaran Tahun 2019 Keterangan
Kinerja 2020 2020 Capaian
1 2 3 4 5 6 = 5:4x100 7
1 Pemakaian mCPR
2 Jumlah Peserta KB Baru
3 Jumlah Peserta KB Aktif MKJP
4 Jumlah Peserta KB Aktif Tambahan
Jumlah Keluarga yang memiliki Balita
5
yang ikut BKB
Jumlah Keluarga yang memiliki
6
Remaja yang ikut BKR
Jumlah Keluarga yang memiliki Lansia
7
yang ikut BKL
8 Jumlah Keluarga yang ikut UPPKS
9 Jumlah Remaja yang ikut PIK R/M

Presentase Data Cakupan Potensi (K/0) Di Desa/Kelurahan Binaan

No Data Cakupan Jumlah Entry Belum Entry (%)

1 K/0 / PKB
2 K/0 / PPKBD
3 K/0 / SUB PPKBD
4 K/0 / POK KB
5 K/0 / KB
6 K/0 /BKB
7 K/0 /BKR
8 K/0 /BKL
9 K/0 /UPPKS
10 K/0 / PIK R/M

Tenggat
No Rekomendasi Tindakan Untuk Mengatasi Masalah Oleh
waktu
1
2
3

Rencana tindakan diatas merupakan hasil diskusi antara PKB dan Mentor. Diperlukan tindakan strategis untuk mengatasi
permasalahan yang ada. Rekomendasi/komentar lain
(contoh : perlu adanya pelatihan tambahan, instruksi kerja dan kebutuhan lain yang perlu ditindaklanjuti)

Tanda Tangan Mentor Tanda Tangan PKB/PLKB