Anda di halaman 1dari 1

CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS KLAIM FKTP

BPJS KESEHATAN CABANG SINTANG

NAMA FASKES : UPTD PUSKESMAS DARA JUANTI

JENIS KLAIM : RJTP

BULAN : JULI 2023

NO. BERKAS KELENGKAPAN ADA/TIDAK KET

ADA

1 Berita Acara Serah Terima Berkas ADA

2 Surat Pernyataan Pertanggung jawaban Mutlak ADA

3 Kwitansi Bermaterai Cukup ADA

4 Lembar Formulir Pengajuan Klaim (FPK) Keluaran Aplikasi ADA

5 Surat Pernyataan Pelayanan Di FKTP (SPP) Keluaran Aplikasi P-Care ADA

6 Formulir Klaim Pelayanan Primer (FKPP) Keluaran Aplikasi P-Care ADA

Anda mungkin juga menyukai