KLAIM REIMBURSE PENGOBATAN

PERAWATAN/STMB/SANT.CACAT/MENINGGAL

PESERTA BPJS KETENAGAKERJAAN YANG MENGAJUKAN KLAIM JAMINAN KECELAKAAN KERJA TIDAK TERDAPAT FASKES
KERJASAMA DI LOKASI LAKAKERJA, WAJIB MELAMPIRKAN :
1. Formulir Laporan Tahap 1 (3KK1), diisi perusahaan lengkap dengan deskripsi kronologis kejadian & tanda tangan, stempel perusahaan
2. Formulir Tahap 2 (3aKK2), diisi perusahaan dengan tanda tangan & stempel perusahaan
3. Formulir Surat Keterangan Dokter (3bKK3), diisi dokter merawat dengan tanda tangan, & stempel Faskes
4. Fotokopi KTP Peserta
5. Fotokopi Kartu Peserta BPJamsostek
6. Absensi pada saat bulan laka kerja sampai dengan masuk kerja
7. Seluruh Kuitansi (asli) Rawat Inap atau Rawat Jalan, lengkap dengan perincian tindakan medis, hasil baca Rontgen/Lab dan Obat
8. Fotokopi Buku Rekening Tabungan atas nama Tenaga Kerja
9. Fotokopi Buku Rekening Tabungan atas nama Perusahaan
10. Bukti Pembayaran Upah/Gaji dari Perusahaan pada bulan istirahat kecelakaan kerja
11. Surat Keterangan Istirahat Dokter (asli) Yang Merawat
12. Surat Perintah Lembur/Surat Dinas/Surat Jalan
13. Fotokopi KTP Ahli Waris
14. Fotokopi Kartu Keluarga tenaga kerja dan ahli waris
15. Surat keterangan ahli waris asli bermaterai dengan 2 saksi, divalidasi kelurahan dan kecamatan,dilampirkan Fc KTP 2 saksi
16. Fotokopi Akta Kematian/Surat Kematian dari Pejabat yang berwenang/Surat Kematian dari Rumah Sakit
17. Fotokopi Akte Nikah/Surat Nikah
18. Fotokopi Rekening Ahli Waris

UNTUK KASUS KECELAKAAN KERJA LALU LINTAS DILAMPIRKAN DENGAN :

19. BAP Kepolisian/Surat Keterangan Kecelakaan Lalu Lintas (SKKL), atau
20. Surat Keterangan Kronologis 2 orang saksi bermaterai, mengetahui perusahaan dan melampirkan Identitas 2 Orang Saksi yang mengetahui & melihat
langsung kejadian

Catatan :
*STMB : 1,2,3,4,5,6,9,10,11
*Reimburs Pengobatan non lalin : 1,2,3,4,5,6,7,8/9,12
*Reimburs Pengobatan lalin : 1,2,3,4,5,6,7,8/9,12,19/20
*Sant. Cacat : 1,2,3,4,5,6,8
*Meninggal : 1,2,3,4,5,6,7(jika ada),12,13,14,15,16,17,18,19/20

*Nomor 12, dilampirkan hanya bagi Peserta yang menjalankan perjalanan dinas/tugas/lembur
KELENGKAPAN BEASISWA (bagi TK Meninggal) :

1. Mengisi Formulir Pengajuan Beasiswa,

2. Akte Kelahiran Anak,
3. KTP Anak,
4. Kartu Pelajar,
5. Surat Keterangan dari Sekolah yang menerangkan bahwa Anak benar bersekolah di Jenjang Pendidikan tersebut,
bertandatangan dan stempel Sekolah,
6. Transkrip Nilai terakhir.