FORMULIR

CEK LIST JKK

Halaman 1 dari 1 Tgl Dikeluarkan : Januari 2020

Nama Perusahaan / NPP

Nama Tenaga Kerja
Nomor Kartu Peserta
Hari/ Tgl/ Jam Kecelakaan

No LAPORAN DOKUMEN YG HRS DIPENUHI ADA TDK KETERANGAN

ADA
LAPORAN TAHAP I:
a. Formulir JKK Tahap I (Form 3 KK1) (TTD,
stempel perusahaan) dan lapor disnaker
b. Fotocopy Kartu BPJSTK dan KTP
c. Kronologis Kejadian dari Perusahaan Lengkap dan jelas disebutkan tanggal, jam,
(tanda tangan + stempel perusahaan) lokasi kejadian, kondisi luka korban, dan
d. Surat Keterangan 2 (dua) orang saksi + fotocopy Foto luka korban
KTP saksi (ttgan saksi + stmpel perusahaan)
e. Laporan Polisi/Surat Keterangan Kepolisian
(wajib untuk kecelakaan lalu lintas)
f. Foto copy absensi (stempel perusahaan)
g. Surat perintah jalan/lembur
(jika dinas/lembur/tugas)
h. Data upah
LAPORAN TAHAP II:
2. Formulir JKK Tahap II (Form 3a KK2) Dilengkapi saat TK sembuh/pengobatan
dan lapor disnaker selesai
3. Formulir Surat Keterangan Dokter Dilengkapi saat TK sembuh/pengobatan
(Form 3b KK3) dan lapor disnaker selesai
a. Kwitansi asli dan rinciannya Materai 3000 di atas Rp 250.000 dan
materai 6000 di atas Rp 1.000.000
b. Fotokopi Hasil Lab & Rontgen
c. Surat Rujukan (jika pindah RS)
d. Surat keterangan sakit dari dokter (jika ada)
e. Foto copy absensi (stempel perusahaan) *dari tgl kecelakaan s/d masuk kembali
f. No. Rekening Perusahaan
g. Rekam Medis/Resume Medis

4. Jika Meninggal Dunia, ditambahkan:

a. Formulir JHT/JKM/JP
b. Form Santunan Berkala
c. Kartu BPJS Ketenagakerjaan asli
d. KTP Tenaga kerja dan Ahli Waris (asli-salinan)
e. Kartu Keluarga (asli-salinan) + foto ahli waris
f. Surat Nikah (asli-salinan)(tenaga kerja Menikah)
g. Surat keterangan belum menikah dari RT/RW
(Tenaga Kerja Lajang)
h. Surat kematian Kelurahan, RS, Akta Kematian
i. Surat keterangan Ahli Waris (asli-salinan)
j. Buku rekening Ahli waris (asli-salinan)
k. Formulir 7, 7a + formulir Beasiswa (jika ada) Beasiswa untuk 2 orang anak yang masih
(fc aktelahir anak/ktp, surat sekolah) bersekolah dan usia 4-23 tahun.
l. Surat Referensi Kerja/Parklaring
Jakarta,
Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

…………………………

Pelaporan 2x24 jam sejak kecelakaan 021-29866100-101 ext 105, Lapor JKK Online : https://preview.tinyurl.com/ukrscct,
Email: jkk.cabslipi@gmail.com. Dengan melampirkan nama dan nomor kartu peserta serta kronologis kejadian