www.PerisaiKu.

id
 PROSEDUR PENGAJUAN KLAIM JKK

Pelayanan JKK Dengan Fasilitas PLKK

1. Tenaga kerja yang mengalami JKK langsung dibawa ke fasilitas
medis kerjasama dengan BPJSTK (PLKK) dan menunjukan kartu
peserta BPJSTK (versi digital/hardcopy)
2. Petugas fasilitas medis akan memverifikasi data kepesertaan
tenaga kerja serta menghubungi pihak perusahaan dan BPJS
Ketenagakerjaan.
3. Pemberian pelayanan di PLKK
4. PIC perusahaan melengkapi dokumen kelengkapan JKK

Pelayanan JKK Non Fasilitas PLKK (Reimburse)

1. Tenaga yang mengalami JKK, dibawa ke RS/Klinik terdekat untuk
mendapatkan pertolongan medis.
2. Tenaga kerja/rekan/keluarga melaporkan kejadian JKK ke PIC
perusahaan sesegera mungkin.
3. PIC perusahaan membuat pelaporan kronologis singkat serta detail
data kepesertaan tenaga kerja kepada AR perusahaan, maks 2 x 24 jam
sebagai bentuk pelaporan tahap pertama JKK
4. Setelah Tenaga kerja kembali bekerja (rangkaian pengobatan dan
perawatan selesai) seluruh kelengkapan dokumen klaim JKK diajukan ke
BPJS Ketenagakerjaan Cabang Jakarta Slipi (maks 2 tahun)

Project Name - Topic – June 22 16

 PROSEDUR PENGAJUAN KLAIM JKK

I. LAPORAN KECELAKAAN TAHAP PERTAMA

A. Perusahaan wajib lapor maks 2 x 24 jam dengan mengisi formulir BPJS Ketenagakerjaan 3, yang ditujukan ke BPJS
Ketenagakerjaan dan Disnaker, atau email terlebih dahulu (maks email 2 x 24 Jam) apabila memerlukan waktu lebih dari 2 x 24
jam

II. LAPORAN KECELAKAAN TAHAP KEDUA

A. Perusahaan mengisi formulir BPJS Ketenagakerjaan 3a (Laporan Kecelakaan Tahap II) kemudian di kirimkan ke Disnaker dan
BPJS Ketenagakerjaan, serta formulir 3b (Surat ke Dokter) yang sudah di Cap dan Stempel oleh Dokter yang merawat.
B. Formulir dimaksud huruf A setelah diisi dan ditandatangani disampaikan ke BPJS Ketenagakerjaan dengan dilampiri dokumen
pendukung.

BILA KECELAKAAN TERJADI DALAM LOKASI PERUSAHAAN

A.photocopy KPJ
B.photocopy KTP
C.photocopy absensi
D.kwitansi pengobatan dan perawatan serta resep dokter yang asli
E.kwitansi transport yang asli (apabila ada)
F.surat istirahat dokter yang asli
G.surat konsul dokter/rujukan dari dokter pertama ke dokter selanjutnya apabila pindah rumah sakit/dokter
H.berita acara kecelakaan terjadinya kecelakaan kerja dan disertai 2 orang saksi (FC KTP Saksi), ditanda tangani dari
perusahaan
I.Mengisi Formulir 3b jika sudah selesai pengobatan

Ket : donwloadn Formulir : https://www.bpjsketenagakerjaan.go.id/page/Formulir.html

Project Name - Topic – June 22 17

 PROSEDUR PENGAJUAN KLAIM JKM

1. Mengisi Formulir F4 yang ditandatangani ahli waris dan perusahaan

2. Pastikan pada Bulan tenaga kerja meninggal aktif
3. Surat Kematian dari instansi yang berwenang (Copy Legalisir)
4. Kartu Peserta BPJS Ketenagakerjaan Asli (KPJ)
5. Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku tenaga kerja dan ahli waris asli
beserta foto copynya 1 lembar legalisir
6. Kartu Keluarga (KK) yang masih berlaku asli beserta foto copynya 1 lembar legalisir
7. Foto copy akta Nikah dengan menunjukan akta nikah yang asli apabila TK
bekeluarga. Apabila pengajuan klaim melalui surat, dilampirkan foto copy akta
nikah yang telah dilegalisir instansi yang berwenang
8. Surat Ahli Waris dan lengkap status maritalnya dari Kelurahan & Kecamatan
(fotocopy legalisir)
9. Apabila meninggal di rumah sakit, dapat dilampirkan foto copy surat kematian dari
rumah sakit.
10. Fotocopy buku rekening tabungan ahli waris

Ket : donwloadn Formulir : https://www.bpjsketenagakerjaan.go.id/page/Formulir.html

Project Name - Topic – June 22 21