A.

DASAR HUKUM o 3B KK 3/3A KK 3: u/ surat keterangan

• Peraturan Pemerintah (PP) no. 44 Tahun 2015 dokter
Tentang Penyelenggaraan Program Jaminan ➢ Bukan Penerima Upah
Kecelakaan Kerja dan Jaminan Kematian 1) Laporan Tahap I
• Peraturan Pemerintah (PP) no. 82 Tahun 2019 - Peserta/keluarganya wajib melaporkan kejadian
KK/PAK ke Disnaker/BPJS KT maksimal 2x24
jam
B. YANG WAJIB MELAPORKAN - Pake Formulir 3 KK 1/3 PAK 1
2) Laporan Tahap II
Ada 2 golongan dalam pelaporan PAK & KK: - Peserta/keluarganya wajib melaporkan kondisi
pekerja setelah dinyatakan
• Pihak Penerima Upah: Pemberi upah (Pengurus
sembuh/cacat/meninggal bedasarkan surat
Perusahaan/Pengusaha)
keterangan dokter ke Disnaker/BPJS KT
• Pihak Bukan Penerima Upah: Korban/Keluarga
maksimal 2x24 jam
Korban/Perwakilan Korban
- Pake Formulir:
Pelaporan PAK & KK meliputi kejadian: o 3A KK 2/3A PAK 2: u/ laporan kondisi
o 3B KK 3/3A KK 3: u/ surat keterangan
• Kecelakaan Kerja
dokter
• Kebakaran/Peledakan/Bahaya Limbah - Dapat digunakan untuk mengajukan Klaim
• Kejadian Berbahaya Lainnya manfaat JKK

C. TATA CARA PELAPORAN

Setiap golongan wajib melaporkan kejadian KK/PAK scr

tertulis kepada Kepala Dinas Ketenagakerjaan/BPJS
Kesehatan setempat dalam waktu 2x24 jam terhitung sejak
terjadinya kecelakaan.

Selanjutnya Pegawai Pengawas K3 Ketenagakerjaan

melakukan pemeriksaan & pengkajian kecelaakaan
menggunakan formulir seusai jenis jenis laporannya:

• Lampiran II: u/ KK
• Lampiran III: u/ PAK
• Lampiran IV: u/ Kebakaran/Peledakan/Bahaya Limbah D. TATA CARA PENGAJUAN KLAIM JKK
• Lampiran V: Kejadian Berbahaya Lainnya
Setelah pelaporan tahap II pihak penerima upah/bukan
Langkah-Langkah Pelaporan PAK & KK: penerima upah berhak mengajukan klaim manfaat JKK ke
Disnaker/BPJS TK.
➢ Penerima Upah
1) Laporan Tahap I Syarat:
- Pemberi Kerja wajib melaporkan kejadian
▪ Kartu Peserta Bpjs Ketenagakerjaan;
KK/PAK ke Disnaker/BPJS KT maksimal 2x24
▪ Kartu Tanda Penduduk;
jam
▪ Surat Keterangan Dokter Yang Memeriksa / Merawat ( 3B
- Pake Formulir 3 KK 1/3 PAK 1
KK/PAK 3) dan/atau Dokter Penasehat (Form DP);
2) Laporan Tahap II
▪ Kuitansi Biaya Pengangkutan;
- Pemberi Kerja wajib melaporkan kondisi pekerja
▪ Kuitansi Biaya Pengobatan Dan/Atau Perawatan,
setelah dinyatakan sembuh/cacat/meninggal
▪ Dokumen Pendukung Lainnya Apabila Diperlukan.
bedasarkan surat keterangan dokter ke
Disnaker/BPJS KT maksimal 2x24 jam BPJS TK wajib membayar manfaat JKK yg dilakukan paling
- Pake Formulir: lama 7 hari kerja semenjak persyaratan yg diajukan diterima
o 3A KK 2/3A PAK 2: u/ laporan kondisi scr lengkap
 LAPORAN KASUS PENYAKIT AKIBAT KERJA Formulir 3 PAK 1
TAHAP I BPJS Ketenagakerjaan

Segmen Kepesertaan : Penerima Upah Bukan Penerima Upah Jasa Konstruksi

Laporan Kasus Penyakit Akibat Kerja Tahap I

Wajib dilaporkan dalam waktu 2 X 24 Jam setelah di diagnosa sebagai Penyakit Akibat Kerja

1 Nama Pemberi Kerja/Wadah/Mitra :

NPP /Kode Wadah / Kode Proyek :
Alamat Pemberi Kerja / Proyek Jasa :
Konstruksi
Desa/Kel Kec Kota/Kab

No telp pemberi kerja : /

Nama Kontak personil pemberi kerja :

2 Nama Peserta :
Nomor Peserta :
NIK :
Jenis Kelamin : laki-laki Perempuan
Tanggal Lahir : tgl bln thn

Alamat/ no telp :
Desa/Kel Kec Kota/Kab
Kode Pos No Telp/hp

3 Upah yang diterima peserta : per hari per bulan borongan

Jumlah upah yang diterima : Rp
Terbilang upah yang diterima :

4 Status peserta : Masih Bekerja Sudah tidak bekerja (non aktif kepesertaan maksimal 3 (tiga) tahun)
Lokasi/alamat tempat bekerja : ..................................................................................................................................
Desa/Kel Kec Kota/Kab
Jabatan pekerjaan terakhir :
Uraian pekerjaan terakhir :

Uraian kejadian pekerjaan terakhir lebih lengkap dapat ditambahkan di lampiran tersendiri

Unit / Bidang/ Bagian pemberi kerja : ............................................................................................

Riwayat jenis pekerjaan : 1 tahun sd
2 tahun sd
3 tahun sd

5 Tanggal didiagnosa Penyakit Akibat :

Kerja
6 Fasilitas kesehatan (faskes) dan dokter : Nama Faskes :
yang mendiagnosa penyakit akibat kerja Nama dokter :
Alamat Faskes :

7 Pengobatan peserta setelah : rawat jalan rawat inap

didiagnosa penyakit akibat kerja

8 Keterangan lainnya jika perlu :

9 Dokumen pendukung (diisi oleh petugas BPJS Ketenagakerjaan) :

Fotokopi Kartu Peserta untuk segmen kepesertaan Peserta Upah dan Bukan peserta Upah
Formulir Pendaftaran Proyek Jasa Konstruksi dan bukti pembayaran iuran terakhir (Khusus untuk Jasa Konstruksi)
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Bagi WNI/Fotokopi Paspor Bagi WNA
Surat keterangan ahli dari dokter yang memiliki kompetensi terkait penegakan kasus penyakit akibat kerja
Dokumen catatan/pelaporan dari rangkaian tahapan 7 (tujuh) pendekatan diagnosis PAK
Dokumen pendukung Penyakit Akibat Kerja (minimal 3 (tiga) dari 9 dokumen yang diwajibkan)
Dengan ini saya menyatakan bahwa data dan keterangan yang saya sampaikan kepada BPJS Ketenagakerjaan
dalam rangka pelaporan kasus penyakit akibat kerja tahap I adalah benar. Apabila data yang diberikan tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perundangan
yang berlaku.
Tanggal : , kota/kab, tanggal

Tembusan:
- Dinas Tenaga Kerja setempat
*)Tanda tangan pimpinan dan stempel pemberi kerja untuk segmen
kepesertaan PU dan jasa konstruksi ..............................................*) **)
**)Tanda tangan wadah penanggung jawab atau keluarga untuk Nama :
segmen kepesertaan BPU Jabatan :
 !"#$%"&'(")*)'#+&,"(-.'"(-/".'(+%0"' G45B8F<5'I"'#"('J
/#0)'(9=962E2;95?226
."1"#'--
!"#$"%&'"(")"*+,,%&- ."%"*/$,&0(,1& 234,%&."%"*/$,&0(,1& 5,),&'6%)+*34)/

!234526'(2787'#96:2;<='";<>2='(95?2'.2@23'--' G45B8F<5'<6<'>95H86E7<'?8E2'79>2E2<'396E2?826'39B>2:2526'
)9?2;'39;95?2'A<6:2=2;26'79B>8@C'D2D2=C'2=28'B96<6EE2F'A86<2' 02B<626'(9D9F2;226'(95?2

78 9,$,&."$:"*/&'"*;, -
9..<'6="&>,=,1<?/+*,<&'6="&.*6@"4 -
KB,$,+&."$:"*/&'"*;,&<&.*6@"4&5,),& -
'6%)+*34)/ A"),<'"B& '"C '6+,<',:

96&+"B(&("$:"*/&4"*;, -
9,$,&'6%+,4&("*)6%/B&("$:"*/&4"*;, -

D8 9,$,&.")"*+, -
96$6*&E"F"*"%)/&<&%6$6*&.")"*+,& -
9G' -
5"%/)&'"B,$/% - B,4/HB,4/ ."*"$(3,%
I,%##,B&J,1/* - +#B :B% +1%

KB,$,+<&%6&+"B( -
A"),<'"B& '"C '6+,<',:

'6="&.6) 96&I"B(<1(

5"%/)&."4"*;,,%<;,:,+,% -
0%/+&<&2/=,%#<&2,#/,%&("$:"*/&4"*;, -

L8 I,%##,B&=/=/,#%6),&."%@,4/+&K4/:,+&'"*;, - +#B :B% +1%

M8 B,(6*,%&4,)3)&("%@,4/+&,4/:,+&4"*;,&I,1,(&G&+"B,1& - &2"B3$&=/),$(,/4,%&
=/),$(,/4,%&4"(,=,&2.5!&'"+"%,#,4"*;,,%&=,%&
',%+6*&A/%,)&I"%,#,&'"*;,& !3=,1&=/),$(,/4,%&(,=, +,%##,B :3B,% +,13%

N8 '"B6$(64&("%@,4/+&,4/:,+&4"*;, - ."%@,4/+&@,%#&=/)":,:4,%&6B"1&(,;,%,%&F,4+6*HF,4+6*&@,%#&+/$:3B&=,*/&,4+/O/+,)&("4"*;,,%&-
H&."%@,4/+&@,%#&=/)":,:4,%&6B"1&F,4+6*&4/$/,
H&."%@,4/+&@,%#&=/)":,:4,%&6B"1&F,4+6*&F/)/4,
H&."%@,4/+&@,%#&=/)":,:4,%&6B"1&F,4+6*&:/6B6#/&=,%&("%@,4/+&/%F"4)/&,+,3&(,*,)/+

."%@,4/+&,4/:,+&4"*;,&:"*=,),*4,%&+,*#"+&6*#,%&-
H&."%@,4/+&),B3*,%&("*%,(,),%
H&."%@,4/+&43B/+
H&P,%##3,%&6+6+&=,%&*,%#4,
H&P,%##3,%&$"%+,B&=,%&("*/B,43

."%@,4/+&',%4"*&,4/:,+&4"*;,

."%@,4/+&B,/%%@,

Q8 ."%#,;3,%&."$:/,@,,%&6B"1& - ("$:"*/&4"*;, .")"*+,& R,)4")&IS K1B/&>,*/)

,T& 2/,@,&("%#,%#43+,%& - E(
:T 2/,@,&("%#6:,+,%&=,%&("*,U,+,% - E(
CT 2/,@,&E"1,:/B/+,)/ - E(
=T 2/,@,&(*6+1"),&<&6*+1"),& - E(
"T 2/,@,&."$,4,$,% E(
I6+,B&."%#,;3,%&."$:/,@,,%& E(

."%"*/$,&$,%F,,+&("$:/,@,,% - ("$:"*/&4"*;, .")"*+,& .3),+&J,@,%,%&'"C"B,4,,%&'"*;, K1B/&>,*/)

V8 J,$,%@,&+/=,4&:"4"*;,&& - 1,*/
53$B,1&Y,*/&
!")3,/&="%#,%&;3$B,1&1,*/&("*,U,+,%&=,%&,+,3&)3*,+&4"+"*,%#,%&/)+/*,1,+&=64+"*&

W8 0*,/,%&4"+"*,%#,%&=64+"*&+"%+,%#&46%=/)/& - I"*B,$(/*&(,=,&)3*,+&4"+"*,%#,%&=64+"*&4,)3)&("%@,4/+&,4/:,+&4"*;,&4"*;,&&XF6*$3B/*&L:&.K'&LT
F/)/4<$"%+,B&(")"*+,&(,)C,&$"%#,B,$/&("%@,4/+&
I/=,4&+"*B,$(/*
,4/:,+&4"*;,
 !" M-/&%.%/1%)'53/%('<-(-/%)*%)'&91(-/',-/04%+' # $%&%'(%)**%+' ,-.-/(%'&0(-(%,1%)'#
1%.3.',-)I%10('%102%('1-/G%'&0(-(%,1%)'(-/+%6,0/ (%)**%+ 23+%) (%43)

5-6234'
7%8%('(9(%+'(-(%,'
7%8%('.-2%*0%)'%)%(960.
7%8%('.-2%*0%)'':3)*.0
;-)0)**%+'&3)0%
<%.3.'1%6234

=>" $-)-/06%'6%):%%('.%)(3)%)'?%4+0'@%/0.A #
B%6%'C4+0'D%/0. #
B969/'E&-)(0(%.'<-,-)&3&31%)' #
F323)*%)'%4+0'@%/0.'&-)*%)',-.-/(% # G%)&%H&3&% C)%1 CI%4HE23 <%1-1HB-)-1 7383
5%3&%/%'<%)&3)* ;-/(3% $04%1'I%)*'&0(3)G31'&%+%6'@%.0%(
C+%6%(H')9'(-+, #
J-.%H<-+' <-8 <9(%H<%2
<9&-'$9. B9'K-+,H4,

B969/'L-1-)0)* #
B%6%'M%)1 #

==" <-(-/%)*%)'+%0))I%'G01%',-/+3 #

! J9136-)',-)&313)*'?&00.0'9+-4',-(3*%.'M$N5'<-(-)%*%1-/G%%)A'#
53/%(',-)*%)(%/'/3G31%)'%(%3'.3/%('1-(-/%)*%)'$04%1'$-+%,9/'(-/1%0(',0)&%4',-/%@%(%)'3)(31'1%.3.',0)&%4
<30(%).0'%.+0'20%I%',-)-*%1%)'&0%*)9.0.
<30(%).0'%.+0'20%I%',-)*%)*13(%)
<30(%).0'%.+0',-62-+0%)'9/(49.-O',/9(4-.-'%(%3'%+%('2%)(3'+%0))I%
<30(%).0'%.+0',-)**%)(0%)'*0*0'(0/3%)
53/%('1-(-/%)*%)'%4+0'&%/0'&91(-/'I%)*'6-60+010'196,-(-).0'(-/1%0(',-)-*%1%)'1%.3.',-)I%10('%102%('1-/G%
53/%('<-(-/%)*%)'J91(-/'<%.3.'$-)I%10('C102%('<-/G%'?P2'$C<'PA

J-)*%)'0)0'.%I%'6-)I%(%1%)'2%4@%'&%(%'&%)'1-(-/%)*%)'I%)*'.%I%'.%6,%01%)'1-,%&%'M$N5'<-(-)%*%1-/G%%)'
&%+%6'/%)*1%',-+%,9/%)'1%.3.',-)I%10('%102%('1-/G%'(%4%,'EE'%&%+%4'2-)%/"''C,%20+%'&%(%'I%)*'&02-/01%)'(0&%1'2-)%/O'.%I%'2-/.-&0%'&01-)%1%)'.%)1.0'.-.3%0',-/%(3/%)',-/3)&%)*%)'I%)*'2-/+%13"

K-623.%)# <9(%H1%2 #
Q'J0)%.'K-)%*%'<-/G%'5-(-6,%( K%)**%+' #

RAK%)&%'(%)*%)'',06,0)%)'&%)'.(-6,-+',-62-/0'1-/G%'3)(31'.-*6-)' """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""RA'RRA
1-,-.-/(%%)'$S'&%)'G%.%'19).(/31.0 B%6% #
RRAK%)&%'(%)*%)''@%&%4',-)%)**3)*'G%@%2'%(%3'1-+3%/*%'3)(31' N%2%(%) #
.-*6-)'1-,-.-/(%%)'M$S
 SURAT KETERANGAN DOKTER Formulir 3B PAK 3
KASUS PENYAKIT AKIBAT KERJA BPJS Ketenagakerjaan

Dengan ini saya dokter yang memeriksa peserta BPJS Ketenagakerjaan dibawah ini:
Nama dokter : Jabatan/Keahlian :
Nama Fasilitas kesehatan/Institusi : Nomor telepon/hp :
Alamat Fasilitas kesehatan/Institusi :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama Peserta :
Nomor Referensi / nomor Peserta :
NIK :

2. Nama Pemberi Kerja :

3. Tanggal diagnosa penyakit akibat kerja : tgl bln thn

4. Berdasarkan anamnesa :

5. Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan :

penunjang diagnostik

6. Penatalaksanaan atau tindakan medis :

yang diberikan

7. Diagnosa penyakit akibat kerja :

8. Kelompok penyakit akibat kerja : Penyakit yang disebabkan oleh pajanan faktor-faktor yang timbul dari aktivitas pekerjaan :
- Penyakit yang disebabkan oleh faktor kimia
- Penyakit yang disebabkan oleh faktor fisika
- Penyakit yang disebabkan oleh faktor biologi dan penyakit infeksi atau parasit

Penyakit akibat kerja berdasarkan target organ :

- Penyakit saluran pernapasan
- Penyakit kulit
- Gangguan otot dan rangka
- Gangguan mental dan perilaku

Penyakit Kanker akibat kerja

Penyakit lainnya

9. Hasil pemeriksaan/pengobatan : Sembuh tanpa cacat

Cacat anatomis akibat kehilangan anggota badan ………………………………………………………………..
cacat fungsi pada anggota badan …………………………………………………….
dengan besarnya cacat fungsi …………….. % terbilang (…………………………)
Memerlukan prothesa berupa …………………………
Memerlukan orthesa berupa ……………………………
Meninggal dunia pada tgl bln thn jam :

10. Setelah sembuh peserta dapat melakukan : Biasa dengan kondisi tertentu berupa ……………………………………….
pekerjaan
Ringan dengan kondisi tertentu berupa ……………………………….
11. Lamanya perawatan/pengobatan : dari tgl bln thn s.d. tgl bln thn

12. Diberikan istirahat : dari tgl bln thn s.d. tgl bln thn

13. Keterangan lainnya jika perlu :

Dengan ini saya menyatakan bahwa data dan keterangan yang saya sampaikan kepada BPJS Ketenagakerjaan
dalam rangka pelaporan surat keterangan dokter adalah benar.

Tembusan: Kota/kab :
- Dinas Tenaga Kerja Setempat Tanggal :

..............................................(tanda tangan dan stempel fasilitas kesehatan)

Nama :
 !"#$%&$'"()%$'"*+,+-",$%&$'".$/$0" 1 2&'3$/ 4$*& 5$'*+'% 6$'.+'%"7087.+
"""E$'%"M7.7)$ 9:(;$%+: <+/&* 8$)$*&)(&. 8&*+&*$)&

<$'.+'%"<70&- =&08$ 0$*$ >*$<

>?$)&+0 @7:*&:A,+$-"B$<$) C$'<)7$: 8$)+!8$)+

=$0,+'% D:+:"-$/+: +:+:",7:$) )$-&0
*-E0+: *&)(&. F)*7)& G7'$

D)$&$'"=$&'!/$&'"HII

JI C7'$*$/$<:$'$$'"$*$+"*&'.$<$'"07.&:" 1
E$'%".&,7)&<$'

KI 4$:&/"8707)&<:$$'A87'%(,$*$'
1 L70,+-"*$'8$"M$M$*
N$M$*"$'$*(0&:"$<&,$*"<7-&/$'%$'"$'%%(*$",$.$'"HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHII
M$M$*";+'%:&"8$.$"$'%%(*$",$.$'"HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHI
.7'%$'",7:$)'E$"M$M$*";+'%:&"HHHHHHIIHHII""O"""*7),&/$'%"PHHHHHHHHHHIHHHHHHIQ
R707)/+<$'"8)(*-7:$",7)+8$"HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHIIIHHHH
R707)/+<$'"()*-7:$",7)+8$"HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHII
R7'&'%%$/".+'&$"8$.$" *%/ ,/' *-' 3$0 1

SI L7*7/$-":70,+-"87:7)*$".$8$*" 1 #&$:$".7'%$'"<('.&:&"*7)*7'*+",7)+8$"HHHHHHHHHHHHHHHHHHIIIHHHHHHHHHI
07/$<+<$'"87<7)3$$' T&'%$'".7'%$'"<('.&:&"*7)*7'*+",7)+8$"HHHHHHHHHHHHHIIHHHHHHHHI
@&.$<".$8$*",7<7)3$

@7)-&*+'%"*$'%%$/ 1 *%/ ,/' *-' :I.I"*%/ ,/' *-'

UVI =$0$'E$"87)$W$*$'A87'%(,$*$' 1 .$)& *%/ ,/' *-' :I.I" *%/ ,/' *-'

UUI X&,7)&<$'"&:*&)$-$* 1 .$)& *%/ ,/' *-' :I.I" *%/ ,/' *-'

UYI 67*7)$'%$'"/$&''E$"3&<$"87)/+ 1

X7'%$'"&'&":$E$"07'E$*$<$'",$-W$".$*$".$'"<7*7)$'%$'"E$'%":$E$":$08$&<$'"<78$.$"#C5L"67*7'$%$<7)3$$'"
.$/$0")$'%<$"87/$8()$'":+)$*"<7*7)$'%$'".(<*7)"$.$/$-",7'$)II"F8$,&/$".$*$"E$'%".&,7)&<$'"*&.$<",7'$)[":$E$",7):7.&$".&<7'$<$'":$'<:&":7:+$&"87)$*+)$'"
87)+'.$'%$'"E$'%",7)/$<+I

6(*$A6$, 1
@70,+:$'1 @$'%%$/" 1
!"X&'$:"@7'$%$"67)3$"L7*708$*

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII!"#$%#&"#$'#$&%#$&(")*+),&-#(./)(0
Z$0$ 1

!"#$"%&'"(")"*+,,%&-
:D'EFDG&-DHIH&-JKJ:D-DDG&-JFCD& M;+)<4,+&N&--&!
O'CH&-(%(7$P$5(+.$$7
>DLD'&?
."%"*/$,&0(,1 234,%&."%"*/$,&0(,1 5,),&'6%)+*34)/ ."4"*7,&8/#*,%&9%:6%")/,
:$8;+$7&-$6<6&-(=(4$5$$7&-(+.$&>$2$8&?
0$.,*&1,4$8;+5$7&1$4$)&@$5%<&9&A&9B&C$)&6(.$5&%(+.$1,&5$6<6&5(=(4$5$$7&5(+.$

!" #$%$&'()*(+,&-(+.$/&0$1$2/&3,%+$/&'(4$56$7$&'(7()8$%$7
;,$,& -

'6:"&<&;6$6* -

-
G>,$,+&
="),<'">& '"? '6+,<',@

;6&A">"(6%<&B.& - <

;,$,&'6%+,4&("*)6%/>& -

9" #$%$&'(6(+%$
;,$,& -

;6$6*& - ;6$6*&.,)(6*&C413)3)&.89D&-

;9'& -

8,),&."*>/:3%#,%&!"##$#%&'($($%()*(&%+,-. - !"@">3$&&("%"$(,+,% !")3:,1&("%"$(,+,%

5"%/)&'">,$/% - E,4/F>,4/ ."*"$(3,%

A,%##,>&E,1/* - +#> @>% +1%

G>,$,+<&%6&+">( -
="),<'">& '"? '6+,<',@

'6:"&.6) ;6&A">(<1(

5"%/)&."4"*7,,%<7,@,+,% -

0%/+&<&2/:,%#<&2,#/,%&("$@"*/&4"*7, -

HI 0(,1&("4"*7,&J,%#&:/+"*/$, - ("*&1,*/ ("*&@3>,% @6*6%#,%

53$>,1&3(,1&J,%#&:/+"*/$, - K(
A"*@/>,%#&3(,1&J,%#&:/+"*/$, -

LI A"$(,+&4"7,:/,%&4"?">,4,,% - :/&:,>,$&>64,)/&4"*7, :/&>3,*&>64,)/&4"*7, >,>3F>/%+,)

G>,$,+&>64,)/&4"7,:/,%&4"?">,4,,% -
="),<'">& '"? '6+,<',@
A,%##,>&'"?">,4,,% - 7,$&4"7,:/,%
+#> @>% +1% 7,$ $"%/+
MI =")4*/()/&4"?">,4,,% -
,D&A/%:,4,%&@,1,J,&("%J"@,@&4"?">,4,,% - 8"$,4,/&("*,>,+,%&J,%#&@"*@,1,J, 2"4"*7,&:"%#,%&4"?"(,+,%&$"$@,1,J,4,%

E3(,&$"%##3%,4,%&,>,+&(">/%:3%#&:/*/&CG.=D 26%#4,*&(,),%#&@,*,%#<@6%#4,*&$3,+&@,*,%#

.6)/)/&),,+&@"4"*7,&+/:,4&,$,% 2"4"*7,&:"%#,%&6@7"4<@"%:,&J,%#&@"*(3+,*
8"%#,>,$/&#,%##3,%&("*1,+/,%&:,%&46%)"%+*,)/ E,>,/

@D&'6%:/)/&J,%#&$"%/$@3>4,%&@,1,J,&:,% - ."%#,$,%,%&J,%#&+/:,4&)"$(3*%, ."%##3%,,%&("*,>,+,%<@,1,%&J,%#&+/:,4&+"(,+

&&&&&$"%7,:/&("%?"+3)&+"*7,:/%J,&4"?">,4,,% G:,%J,&4"?,?,+,%&C:/),@/>/+,)D G:,%J,&(*6)":3*<("%#,+3*,%&J,%#&+/:,4&,$,%

."%"*,%#,%&J,%#&+/:,4&)"$(3*%, N"%+/>,)/&+/:,4&)"$("*%,

!3,),%,&4"*7,&J,%#&+/:,4&,$,% A"4,%,%&3:,*,&J,%#&+/:,4&,$,%
O"+,*,%&J,%#&@"*@,1,J, 2/)/%#

."*>"%#4,(,%&J,%#&:/#3%,4,%&+/:,4&,$,% G:,%J,&#"*,4,%&C("*(3+,*,%D

?D&P6*,4&4"?">,4,,%&J,%#&+"*7,:/ - A"*@"%+3* A"*(343> A"*(,(,* A"*)"%#,+&,>/*,%&>/)+*/4

A"*+,%#4,( A"*#/#/+ 5,+31&:,*/&4"+/%##/,%&J,%#&),$,

A"%##">,$ A"*7"(/+ 5,+31&:,*/&4"+/%##/,%&@"*@":,

A"*+/$@3% A"*#">/%?/* ."%#1/),(,%&C."%J"*,(,%D

:D&!3$@"*&("%J"@,@&?":"*, - 8")/%&C.*"))Q&26*Q&O"*#,7/Q&:>>D ."%##"*,4&$3>,&:,%&(6$(, E/R+&C2,*,%#Q&6*,%#D

."%#,%#43+<."%#,%#4,+&@,*,%# P6%S"J6* G>,+&+*,%)$/)/&$"4,%/4

."*4,4,)&("4"*7,,%&+,%#,% ."),T,+&3,(&:,%&@"7,%,&+"4,% ."*,>,+,%&>/)+*/4
2,1,%&'/$/, ="@3&2"*@,1,J, K,:/,)/&:,%&@,1,%&*,:/6,4+/R
U,4+6*&>/%#43%#,% 2/%,+,%#

2,1,%&$3:,1&+"*@,4,*&:,%&@"%:,&(,%,) ."*$34,,%&>,%+,/&:/&>/%#43%#,%&4"*7,
 !" #$%&%'()*+%,&%'()*-*.%/%%'
0(1%2%&3%'%(4*$+%,&'5%(/*-*.%/%%' 6

!"#$#%&'()#*$#%&'(+(,#'##%&,(-$.&,(%/'#0&*#0#1&*$1#2-#.'#%&*$&,#20$"#%&1("3(%*$"$

0(7*894/%'(8%2&%'(3*:&';(&':4%.%:& 6
(((8%<%'(%4%9(.&'2/9'2%'(5%'2(
(((3*'5*8%8/%'(-*,*$%(

!"#$#%&'()#*$#%&'(+(,#'##%&,(-$.&,(%/'#0&*#0#1&*$1#2-#.'#%&*$&,#20$"#%&1("3(%*$"$
=" >/&8%4(5%'2(,&,*$&4%(/?$8%' 6 @*,*$%A(B9/% C*'&'22%.
7*894/%'(8%2&%'(4989<(5%'2(.9/% 6

D" E%:&.&4%:(/*:*<%4%'(FG%:/*:H(5%'2( 6 I%3%(E%:/*: 6

3*38*$&/%'(J*$4?.?'2%'(J*$4%3% K*'&:(E%:/*: 6 LB))(FM93%<(7%/&4H LB))(F).&'&/H
19/%'(LB))

>.%3%4(E%:/*: 6

N" )*%,%%'(J*',*$&4%(:*4*.%<( 6 $%O%4(+%.%' $%O%4(&'%J

J*3*$&/:%%'(J*$4%3%
PQ" )*4*$%'2%'(.%&''5%(+&/%(J*$.9 6

PP" L*$:5%$%4%'(5%'2(,&J*$.9/%'(F,&&:&(?.*<(L*492%:(1LK7()*4*'%2%/*$+%%'H(6
E?4?/?J&(/%$49(J*:*$4%(1LK7()*4*'%2%/*$+%%'
E?4?/?J&()%49(R%',%(L*',9,9/(F)RLH(8%2&(SITA(L%:J?$(8%2&(SI>
E?$39.&$(L*',%G4%$%'(L$?5*/(K%:%()?':4$9/:&(,%'(89/4&(J*38%5%$%'(&9$%'(4*$%/<&$(F)<9:9:(9'49/(K%:%()?':4$9/:&H(
U?/93*'(J*',9/9'2(.%&'(%J%8&.%(,&J*$.9/%'(F%8:*':&;(:9$%4(/*4"(/*J?.&:&%';(:9$%4(J*$&'4%<(492%:;(/?'4$%/(/*$+%;(7L)(,%'(
.%&'(:*8%2%&'5%H

U*'2%'(&'&(:%5%(3*'5%4%/%'(8%<O%(,%4%(,%'(/*4*$%'2%'(5%'2(:%5%(:%3J%&/%'(/*J%,%(1LK7()*4*'%2%/*$+%%'(
,%.%3($%'2/%(J*.%J?$%'(/%:9:(/*-*.%/%%'(/*$+%(4%<%J(T(%,%.%<(8*'%$"(>J%8&.%(,%4%(5%'2(,&8*$&/%'(4&,%/(8*'%$;(
:%5%(8*$:*,&%(,&/*'%/%'(:%'/:&(:*:9%&(J*$%49$%'(J*$9',%'2%'(5%'2(8*$.%/9

R*389:%'6 )?4%A/%8 6
0(U&'%:(R*'%2%()*$+%(7*4*3J%4 R%'22%.( 6

8(1("#%/#%&9:&;
4#%*#&1#%/#%&&0$20$%#%&*#%&31(20(,&0(2-("$&'(")#&-#/$&5(3("1#&5!&*#%&<#'=% """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""VH(
4#%*#&1#%/#%&>#*#.&0(%#%//?%/&)#>#-&#1#?&'(,?#"/#&-#/$&5(3("1#&@5! I%3% 6
4#%*#&1#%/#%&*#%&31(20(,&5(,#'3#%#&5(%(20#1#%&-#/$&5(3("1#&567 K%8%4%' 6
 :;+)<4,+&=>&--&9
?'@A&-(%(7$B$5(+.$$7

!"#$"%&'"(")"*+,,%&- ."%"*/$,&0(,1 234,%&."%"*/$,&0(,1 5,),&'6%)+*34)/ ."4"*7,&8/#*,%&9%:6%")/,

C$8;+$7&-$6<6&-(D(4$5$$7&-(+.$&E$2$8&FF
:;+)<4,+&,7,&*(+L<7B6,&.<B$&6(*$B$,&8(7B$.<$7&8()*$J$+$7&
0$.,*&1,4$8;+5$7&1$4$)&G$5%<&9&H&9I&@$)&
@$),7$7&-(D(4$5$$7&-(+.$
A(.$5&8(5(+.$&1,7J$%$5$7&6()*<2K&D$D$%K&$%$<&)(7,7BB$4&1<7,$&
!" #$%$&'()*(+,&-(+.$/&0$1$2/&3,%+$/&'(4$56$7$&'(7()8$%$7
;,$,& -

'6:"&<&;6$6*& -

F>,$,+ -

="),<'">& '"? '6+,<',@

;6&A">"(6%&."$@"*/&'"*7, -

;,$,&'6%+,4&("*)6%/>& -

9" #$%$&'(6(+%$
;,$, -

;6$6*&.")"*+,& - ;6$6*&.,)(6*&B413)3)&.89C&-

;9' -

8,),&."*>/%:3%#,%& !"##$#%&'($($%()*(&%+,-. - !"@">3$&&("%"$(,+,% !")3:,1&("%"$(,+,%

5"%/)&'">,$/% - >,4/D>,4/ ."*"$(3,%

A,%##,>&E,1/* - +#> @>% +1%

F>,$,+<&%6&+">( -
="),<'">& '"? '6+,<',@

'6:"&.6) ;6&A">"(6%<&G.

5"%/)&."4"*7,,%<7,@,+,% -

0%/+&<&2/:,%#<&2,#/,%&."$@"*/&'"*7, -

HI A,%##,>&'"?">,4,,% - +#> @>% +1%

JI >,(6*,%&4,)3)&4"?">,4,,%&4"*7,&A,1,(&9&+">,1& - &2">3$&:/),$(,/4,%&
:/),$(,/4,%&4"(,:,&2.5!&'"+"%,#,4"*7,,%&:,%&
',%+6*&=/%,)&A"%,#,&'"*7,&
&!3:,1&:/),$(,/4,%&(,:,&
+#> @>% +1%

KI ."%#,73,%&."$@/,L,,%&6>"1& - ."$@"*/&'"*7, .")"*+,& .3),+&E,L,%,%&'"?I&'"*7, F1>/&M,*/)

,C& 2/,L,&("%#,%#43+,%& - N(

@C 2/,L,&("%#6@,+,%&:,%&("*,O,+,% - N(

?C 2/,L,&N"1,@/>/+,)/ - N(

:C 2/,L,&(*6+1"),&<&6*+1"),& - N(
"C 2/,L,&."$,4,$,% N(

A6+,>&."%#,73,%&."$@/,L,,% N(

."%"*/$,&$,%P,,+&("$@/,L,,% - ."$@"*/&'"*7, .")"*+,& .3),+&E,L,%,%&'"?I&'"*7, F1>/&M,*/)

QI E,$,%L,&+/:,4&@"4"*7,&& - 1,*/
53$>,1&G,*/&
!")3,/&:"%#,%&73$>,1&1,*/&("*,O,+,%&:,%&,+,3&)3*,+&4"+"*,%#,%&/)+/*,1,+&:64+"*&

RI 0*,/,%&4"+"*,%#,%&:64+"*&+"%+,%#&46%:/)/& - A"*>,$(/*&(,:,&)3*,+&4"+"*,%#,%&:64+"*&4,)3)&4"?">,4,%&4"*7,&&BP6*$3>/*&H@&''HC
P/)/4<$"%+,>&(")"*+,&(,)?,&4"?">,4,,%&4"*7,
A/:,4&A"*>,$(/*&

SI 2"*:,),*4,%&!3*,+&'"+"*,%#,%&:64+"*&@"%+34& - .,:,&+,%##,>& (")"*+,&:/+"+,(4,%

''H&,+,3&''H&.F'&:/+"+,(4,%&+"*>,$(/* +,%##,> @3>,% +,13%
!"$@31
T,?,+&+6+,>&+"+,(&3%+34&)">,$,%L,
T,?,+&)"@,#/,%&,%,+6$/)
T,?,+&)"@,#/,%&&P3%#)/
8"%/%##,>&:3%/,
U
',)3)&',$@31
 !" #$%$&'()*()%+)),*-)%,.%)%*/)01'*2)&'-3*4
5)()*601'*7)&'- 4
58(8&*9:$%,',)-*;$<$%:.:.=)%* 4
>.?.%@)%*)01'*2)&'-*:$%@)%*<$-$&,) 4 A)%:)B:.:) 6%)= 6C)0B9?. ;)=$=B5$%$= D.E.
F).:)&)*;)%:.%@ G$&,.) #'0)=*C)%@*:',.%A.=*:)1)(*2)-'),
61)(),B*%8*,$1< 4
H$-)B;$1* ;$E ;8,)B;)?
;8:$*#8- 58*I$1<B0<
58(8&*J$=$%'%@ 4
5)()*K)%= 4

LL" ;$,$&)%@)%*1)'%%C)*A'=)*<$&1. 4

LM" #$&-C)&),)%*C)%@*:'<$&1.=)%*/:''-'*81$0*#$,.@)-*K#NF*;$,$%)@)=$&A))%3*4
F.&),*;$,$&)%@)%*H8=,$&*;)-.-*;$E$1)=))%*;$&A)*/O8&(.1'&*P?*;;P3
;.',)%-'*)-1'*?')C)*<$%@)%@=.,)%
;.',)%-'*)-1'*?')C)*<$%@8?),)%*:)%*<$&)2),)%
H8=.($%*<$%:.=.%@*1)'%*)<)?'1)*:'<$&1.=)%*/)?-$%-'*-)(<)'*:$%@)%*<$-$&,)*()-.=*?$=$&A)Q*-1'<*@)A'Q*0)-'1*&8%,@$%*:)%*1)'%*-$?)@)'%C)3

H$%@)%*'%'*-)C)*($%C),)=)%*?)02)*:),)*:)%*=$,$&)%@)%*C)%@*-)C)*-)(<)'=)%*=$<):)*K#NF*;$,$%)@)=$&A))%*
:)1)(*&)%@=)*<$1)<8&)%*=)-.-*=$E$1)=))%*=$&A)*,)0)<*99*):)1)0*?$%)&"*6<)?'1)*:),)*C)%@*:'?$&'=)%*,':)=*?$%)&Q*
-)C)*?$&-$:')*:'=$%)=)%*-)%=-'*-$-.)'*<$&),.&)%*<$&.%:)%@)%*C)%@*?$&1)=."

I$(?.-)%4 ;8,)B;)? 4 **
R*H'%)-*I$%)@)*;$&A)*F$,$(<), I)%@@)1* 4

!"#"$%&'%&()*(+
,%&-%(#%&'%&((./0./&%&(-%&(1#"0."2(."03"$/(4"$5%(3%'/(6"1"$#%(67(-%&(8%49&
,%&-%(#%&'%&(:%-%;(."&%&''<&'(5%:%3(%#%<(4"2<%$'%(3%'/(6"1"$#%(=67
,%&-%(#%&'%&(-%&(1#"0."2(6"2%41%&%(6"&"0.%#%&(3%'/(6"1"$#%(6>?
5)() 4
N)?),)% 4
 !"#$%&'(%(#$)*$)&+,'%(#& 01234562&78&''&9
'$!"!&'(-(.$'$$)&'(#/$ 8:/!&';<;=>?>@;2A>>=

M)1B"1$.1.$-"J"$%&'()*$$J"1B$#)#)*.'-"$?)-)*("$F8SQ$9)()1"B"')*<""1$%.;"V"0$.1.+
!"#"$%&'()*$$$$$$$$ + +
!"#"$,"-./.("-$')-)0"("1231-(.(4-.$ + +
5/"#"($,"-./.("-$')-)0"("1231-(.(4-.$ +

>)1)*"1B'"1$%)1B"1$-)-41BB401J"$;"0V"+

67 !"#"$8)-)*(" +
!&#&*$8)-)*(" +
!39 +
:7 !"#"$8)#;)*.$9)*<"2$="%"02$ +
>.(*"2$8)/"'-"1"$8)1)#?"("1
@7 A"1BB"/$9)C)/"'""1 + (B/ ;/1 (01

D7 A"1BB"/$?)#)*.'-""1$&/)0$%&'()* + (B/ ;/1 (01

E7 F)*%"-"*'"1$"1"#1)-" +

G7 F)*%"-"*'"1$?)#)*.'-""1$H.-.' +
I$F"B."1$(4;40$/4"*$J"1B$C)%)*" + 9)?"/"$K;"(&'$')?"/"L

M"0.$'"1"1 ?)/.?.-$'"1"1 M"0.$'.*. ?)/.?.-$'.*.

>"("$'"1"1 N.%41B$'"1"1 >"("$'.*. N.%41B$'.*.

>4/4( O.B. P.%"0 M"B4

?.?.$'"1"1 *"0"1B$'"1"1 ?.?.$'.*. *"0"1B$'.*.

A)/.1B"$'"1"1 A)/.1B"$'.*.

F"04$'"1"1 M"%"$'"1"1 F"04$'.*.$ M"%"$'.*.

P)0)* A)1BB&*&'"1 <"'41

A4/"1B$*4-4'$'"1"1 8)*4($'"1"1 A4/"1B$*4-4'$'.*. 8)*4($'.*.

84-"* 8.1BB4/$'"1"1 8.1BB4/$'.*.

8)1.- QC*&(4# R"B.1" 9/.(&*.-

A)/"?"'$'"'.$'"1"1 A4#.($'"1"1 A)/"?"'$'"'.$'.*. A4#.($'.*.

<"*.$'"'.$'"1"1 S"*.$'"'.$'.*.

P)1B"1$'"1"1 -.'4$'"1"1 P)1B"1$'.*. Q.'4$'.*.

8)*B)/"1B"1$("1B"1$'"1"1 A)/"?"'$("1B"1$'"1"1 8)*B)/"1B"1$("1B"1$'.*. A)/"?"'$("1B"1$'.*.

S"*.$("1B"1$'"1"1$?"%"$<"*.$TTTTTT7$8"%"$*4"-$<"*.$TTTTTTT

<"*.$("1B"1$'.*.$?"%"$<"*.$TTTTTTTT7$8"%"$*4"-$<"*.$TTTTTT77

8"0"$'"1"1 P4(4($'"1"1 8"0"$'.*. P4(4($'.*.

F)(.-$'"1"1 A4/"1B$')*.1B$'"1"1 F)(.-$'.*. F)(.-$'.*.

8)*B)/"1B"1$'"'.$'"1"1 8)*B)/"1B"1$'"'.$'.*.

S"*.$'"'.$'"1"1$?"%"$<"*.$TTTTTT7$8"%"$*4"-$<"*.$TTTTTTT

<"*.$'"'.$'.*.$?"%"$<"*.$TTTTTTTT7$8"%"$*4"-$<"*.$TTTTTT77

U*"."1$P".1I/".1$T77