SISTEM

PELAPORAN
KECELAKAAN
KERJA & PAK
 TUJUAN PELAPORAN
KECELAKAAN KERJA DAN PAK
- Perlindungan keselamatan dan kesehatan tenaga kerja beserta Kompensasinya
- Diperoleh data kecelakaan dan PAK
- Memudahkan identifikasi & analisis guna menemukan faktor penyebab
- Dapat memberikan syarat perbaikan agar kecelakaan tidak terulang kembali
(Perencanaan)
- Mengendalikan kerugian dari kecelakaan (control of accident loss)

2
DASAR HUKUM

3
1. UU No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja
2. UU No. 3 Tahun 1992 ttg Jamsostek
3. PP No. 14 Tahun 1993 tentang Penyelenggaraan Jamsostek
4. Keppres No. 22 Tahun 1993 tentang Penyakit yang Timbul
dalam Hubungan Kerja
5. Permenaker No 02 Tahun 1980 tentang Pemeriksaan
Kesehatan Tenaga Kerja
6. Permenaker No 01 Tahun 1981 tentang Kewajiban Melapor
Penyakit Akibat Kerja
7. Permenaker No 03 Tahun 1982 tentang Pelayanan Kesehatan
Kerja
8. Permenaker No 333 tahun 1989 tentang Diagnosis dan
Pelaporan Penyakit Akibat Kerja
9. Permenaker No. 5/Men/1993 tentang Juknis Pendaftaran
Kepesertaan, Pembayaran Iuran, Pembayaran Santunan dan
Pelayanan Jamsostek.
9. Permenaker No. 04/Men/93 tentang Jaminan
Kecelakaan Kerja
10. Permenaker No. 03/Men/1998 tentang Tata Cara
Pelaporan & Pemeriksaan Kecelakaan
11. Kepmenakertrans No 79 tahun 2003 tentang
Pedoman Diagnosis dn Penilaian Cacat Karena
Kecelakaan dan PAK
12. Permenaker No. 64 Tahun 2005 tentang Perubahan
ke empat atas PP No. 14 tahun 1993
 Ruang Lingkup Kecelakaan Kerja
Meliputi kecelakaan di tempat kerja yang
terdiri :
- Kecelakaan kerja
- PAK
- Peledakan
- Kebakaran
- Bahaya pembuangan limbah
- Kejadian bahaya lainnya
 PENGERTIAN :
Permenaker 3/98
(Tentang : Tata Cara Pelaporan & Pemeriksaan Kecelakaan Kerja) :
Kecelakaan : kejadian yg tdk dikehendaki dan tdk diduga sebelumnya yg dpt
menimbulkan korban manusia dan atau harta benda.

UU 3 th 1992 (Jamsostek) :
Kecelakaan Kerja : kecelakaan yg terjadi berhubung dengan hubungan
kerja, termasuk penyakit yg timbul karena hubungan kerja, demikian pula
kecelakaan yg terjadi dlm perjalanan berangkat dari rumah menuju tempat
kerja, dan pulang ke rumah melalui jalan yang biasa atau wajar dilalui.
 Istilah

⋆ Sementara Tidak Mampu Bekerja (STMB) : keadaan

tenaga kerja yang sementara tidak mampu bekerja karena
masih dalam keadaan perawatan dokter
⋆ Cacat sebagian untuk selama-lamanya : hilang atau
tidak berfungsinya sebagian anggota tubuh tenaga kerja
untuk selama-lamanya
⋆ Cacat total untuk selama-lamanya : keadaan tenaga
kerja tidak mampu bekerja sama sekali untuk selama-
lamanya
 UNDANG-UNDANG No. 1 TH 1970
Ttg KESELAMATAN KERJA

Pasal 11

• Pengurus diwajibkan melaporkan setiap

kecelakaan yg terjadi dalam tempat kerja yg
dipimpinnya, kpd pejabat yg ditunjuk oleh
Menteri Tenaga Kerja.

• Tata cara pelaporan dan pemeriksaan

kecelakaan oleh pegawai dimaksud dalam ayat
(1) diatur dgn peraturan perundangan.
 Permenaker No 05 Tahun 1993
Petunjuk Teknis Penaftaran Kepesertaan, Pembayaran Iuran, Pembayaran
Santunan dan Pelayanan Jamsostek
Untuk Peserta Jamsotek Pasal 7
1) Pengusaha wajib melaporkan setiap kecelakaan kerja yang menimpa tenaga kerjanya kpd Kantor
Depnaker/Disnaker dan Badan Penyelenggara setempat sebagai laporan kecelakaan kerja tahap I
dalam waktu tidak lebih dari 2 X 24 jam terhitung sejak terjadinya kecelakaan dengan mengisi
formulir Jamsostek 3
2) Pengusaha wajib mengirimkan Laporan Kecelakaan Kerja Tahap II kpd Depnaker/Disnaker dan
Badan Penyelenggara setempat dengan mengisi formulir Jamsostek 3a dalam waktu tidak lebih dari
2 X 24 jam setelah tenaga kerja yang tertimpa kecelakaan kerja berdasarkan surat keterangan dokter
yang menerangkan :
a. Keadaan sementara idak mampu bekerja telah berakhir; atau
b. Keadaan cacat sebagian untuk selama-lamanya; atau
c. Keadaan cacat total untuk selama-lamanya baik fisik maupun mental; atau
d. Meninggal dunia.
3) Surat keterangan dokter dimaksud menggunakan Formulir Jamsostek 3b.
 Permenaker No 05 Tahun 1993
Petunjuk Teknis Penaftaran Kepesertaan, Pembayaran Iuran, Pembayaran
Santunan dan Pelayanan Jamsostek
Untuk Peserta Jamsotek

Pasal 8
1) Pengusaha wajib melaporkan penyakit yang timbul karena
hubungan kerja dalam waktu tidak lebih dari 2 X 24 jam
terhitung sejak terjadinya kecelakaan dengan mengisi
formulir Jamsostek 3 sejak menerima diagnosis dari Dokter
Pemeriksa
2) Dalam hal penyakit yang timbul karena hubungan kerja,
surat keterangan dokter sebagaimana dimaksud dalam ayat
1 menggunakan Formulir Jamsostek 3c.
 Permenaker No 04 Tahun 1993
Tentang Jaminan Kecelakaan Kerja
Untuk Non Peserta Jamsotek

Ps 2 :
1) Tenaga kerja yang tertimpa kecelakaan kerja berhak mendapatkan jaminan kecelakaan
kerja yang terdiri dari :
a. Pengangkutan dari tempat kejadian ke rumah sakit yang terdekat atau ke rumahnya
b. Pemeriksaan, pengobatan dan atau perawatan di rumah sakit
c. Biaya pemakaman
2) Selain jaminan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) juga diberikan santunan berupa
uang yang tdd :
a. Santuanan STMB
b. Santuanan cacat sebagian untuk selama-lamanya
c. Santuanan cacat total untuk selama-lamanya
d. Santunan kematian
3) Besarnya Jaminan Kecelakaan Kerja sebagaimana dimaksud alam ayat (1) dan (2) sesuai
lampiran
 Permenaker No 04 Tahun 1993
Tentang Jaminan Kecelakaan Kerja

Untuk Non Peserta Jamsotek

Ps 6 :
▪ Pengusaha wajib membuat daftar Perusahaan Wajib Bayar Jaminan Kecelakaan Kerja di
perusahaan atau di bagian perusahaan yang berdiri sendiri yang dibuat sesuai dengan
Bentuk KK 1 dan didaftarkan ke kantor Depnaker/Disnaker setempat
Ps 8 :
1) Pengusaha wajib melaporkan secara tertulis kecelakaan kerja yang menimpa tenaga
kerjanya kpd Kantor Depnaker/Disnaker setempat dalam waktu tidak lebih dari 2 X 24 jam.
2) Pelaporan dapat dilakukan secara lisan sebelum secara tertulis
3) Dalam hal PAK, laporan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan (2) disampaikan dalam
waktu tidak lebih dari 2 X 24 jam setelah didiagnosis oleh dokter pemeriksa.
4) Laporan tertulis sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan (3) dilakukan dengan mengisi
Laporan Kecelakaan Kerja Tahap I sesuai dg bentuk KK 2
 Permenaker No 04 Tahun 1993
Tentang Jaminan Kecelakaan Kerja
Untuk Non Peserta Jamsotek

Ps 9 :
1) Pengusaha wajib mengirim Laporan Kecelakaan Kerja Tahap II kpd
Kantor Depnaker/Disnaker setempat dengan mengisi Bentuk KK. 3
dalam waktu tidak lebih dari 2 X 24 jam setelah tenaga kerja yang
tertimpa kecelakaan berdasarkan surat keterangan dokter dinyatakan :
a. Keadaan sementara tidak mampu bekerja telah berakhir
b. Keadaan cacat sebagian untuk selama-lamanya
c. Keadaan cacat total untuk selama-lamanya
d. Meninggal dunia
2) Surat keterangan dokter sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)
menggunakan Bentuk KK. 4
3) Dalam hal PAK, surat keterangan dokter sebagaimana dimaksud dalam
ayat (1) menggunakan Bentuk KK. 5
 Permenaker No 04 Tahun 1993
Tentang Jaminan Kecelakaan Kerja
Untuk Non Peserta Jamsotek

Ps 10 :
Tenaga kerja yang tertimpa kecelakaan kerja sementara tidak
mampu bekerja, perusahaan wajib terus membayar upah tenaga
yang bersangkutan sebagaimana dalam pasal 2 ayat (2) huruf a
sampai dokter pemeriksa menetapkan akibat kecelakaan kerja
yang dideritanya.
 Permenaker No 3 tahun 1998
1. Pengurus/pengusaha wajib melaporkan tiap kecelakaan yang terjadi di tempat kerja yang
dipimpinnya baik yang telah mengikutsertakan pekerjanya kedalam program Jamsostek maupun
yang belum.
2. Kecelakaan yang dilaporkan terdiri dari :
 Kecelakaan kerja
 Penyakit akibat kerja
 Kebakaran, Peledakan dan Bahaya Pembuangan Limbah
 Kejadian berbahaya lainnya
3. Melaporkan secara tertulis kepada Dinas Ketenagakerjaan setempat dalam waktu tidak lebih dari 2
x 24 jam sejak terjadi kecelakaan dengan menggunakan formulir bentuk 3 KK2 A. (penggani bentuk
KK2)
4. Pelaporan dapat dilakukan secara lisan sebelum secara tertulis
 Permenaker No 3 tahun 1998

5. Pengurus/pengusaha yang telah mengikuti program Jamsostek,

tata cara pelaporannya sesuai Permenaker No 05 tahun 1993 ttg
Juknis Pendaftaran Kepesertaan, Pembayaran Iuran,
Pembayaran Santunan dan Pelayanan Jamsostek.
6. Pengurus/pengusaha yang belum mengikuti program Jamsostek,
tata cara pelaporannya sesuai Permenaker No. 04 tahun 1993
ttg Jaminan Kecelakaan Kerja.
 ALUR PELAPORAN KEC KERJA DAN PAK

Laporan Kec Kerja

(Bentuk KK. 2A)

Formulir lap Riksa & Kaji - Susun analisis Lap Kec. tiap
- Lamp II utk Kec Kerja Kadisnaker Kab/kota akhir bulan sesuai lamp VI
- Lamp III utk PAK Peg.Pengawas - Sampaikan selambat-2nya tgl 5
- Lamp IV utk Peledakan, bln berikutnya
Kebakaran dan bhy pembuangan
limbah
- Lamp V utk bhy lain
Kakanwil - Susun analisis Lap Kec.
depnaker/ Tiap-tiap bulan sesuai lamp
VII
Kadisnaker Prop - Sampaikan segera

- Dirjen Binwasnaker Susun MENTERI atau

analisis Lap FR & SR tk Pejabat yg
Nasional
ditunjuk
 ALUR PENGAJUAN KLAIM KEC KERJA DAN PAK
KECELAKAAN ATAU PAK
2 X 24 Jam stl Kejadian Kec / Diagnosa PAK
aan
Perusah

Laporan Kecelakaan Tahap I … Form Jamsostek 3/ KK. 2 A

(Kec dan PAK)
- STMB berakhir, Cacat, Meninggal dunia
2 X 24 Jam stl ada Ket. Dokter

Laporan Kecelakaan Tahap II : (berfungsi sebagai pengajuan pembayaran Jamsostek)

Jamsostek
Kab/Kota &
Disnakertrans

• Form Jamsostek 3a (KK3) ….. u/ Kecelakaan kerja

• Form Jamsostek 3b (KK.4) … surat keterangan dokter u/ kecelakaan
• Form Jamsostek 3c (KK5) ….. surat keterangan dokter u/ PAK
• Fc kartu peserta
• Kuitansi biaya pengobatan dan angkutan
• Dokumen pendukung lainnya

Badan Penyelenggara (Jamsostek) menetapkan besarnya santunan dan

penggantian biaya
 Hak Tenaga Kerja
a. Pengangkutan dr TMP ke RS terdekat atau ke rmh
b. Pemeriksaan, pengobatan dan atau perawatan di RS
c. Biaya pemakaman
Jamsostek/Pengusaha
Dari PT

(Santunan berupa uang)

a. STMB sbg pengganti upah
b. Cacad sbgn utk selama-2nya
d. Kematian
c. Cacad Total utk selama-2nya

Saudara Janda/duda/anak Ahli waris

sedarah (tanggungan) yg ditjk TK
 Lampiran :
1. PP No. 14 Tahun 1993 (Tentang Penyelenggaraan Jamsostek)
2. Permenaker No 04 Tahun 1993 (Tentang Jaminan Kecelakaan Kerja)
I. BESARNYA JAMINAN KECELAKAAN KERJA
A. Santunan
1. STMB
 4 Bulan : 100 % X upah sebulan
 4 Bulan kedua : 75 % X upah sebulan
 Seterusnya : 50 % X upah sebulan
2. Cacat :
a) Cacat sebagian untuk selama-lamanya dibayar
secara sekaligus : % sesuai tabel X 60 bulan upah
b) Cacat total untuk selama-lamanya dibayar secara
sekaligus : 70 % X 60 bulan upah
 3. Santunan Kematian :
a) Santunan sekaligus sebesar 60 % X 60 bulan upah,
sekurang-kurangnya sebesar jaminan kematian ….. Th
2005 dirubah mjd 60 % x 70 bulan upah
b) Santunan berkala sebesar Rp. 25.000,- selama 24 bulan
(Lampiran II PP No 14 Th 1993) …..Th 2005 Dirubah mjd Rp
200.000,-
c) Biaya pemakaman sebesar Rp. 200.000,- (perubahan th
2005 = Rp. 1.500.000,-)
A. Pengobatan dan perawatan sesuai biaya yang dikeluarkan --- maksimal untuk 1
perstiwa kecelakaan sebesar Rp. 3 Juta (Lampiran II PP No 14 Th 1993) ……
perubahan th 2005 Menjadi Rp 8.000.000,-
B. Biaya rehabilitasi berupa penggantian pembelian alat bantu (Orthose) dan atau alat
pengganti (Prothese) diberikan 1 x untuk setiap kasus dengan patokan harga yang
ditetapkan oleh Pusat Reahabilitasi Prof Dr Suharso Surakarta ditambah 40 % dari
harga tsb (Lampiran II PP No 14 Th 1993)
 TINDAK LANJUT PELAPORAN
Permenaker No 3 tahun 1998
1. Laporan kecelakaan yang diterima dilakukan pemeriksaan dan pengkajian oleh pegawai pengawas
ketenagakerjaan dengan menggunakan formulir :
• Lampiran II : untuk kecelakaan kerja
• Lampiran III : untuk PAK
• Lampiran IV : untuk peledakan, kebakaran
dan bahaya pembuangan limbah
• Lampiran V: untuk bahaya lainnya
2. Dinas Ketenagakerjaan Kab/Kota menyusun analisis laporan kecelakaan (setiap akhir bulan),
menggunakan formulir Lampran VI, dan dilaporkan ke Dinas Ketenagakerjaan Provinsi
3. Dinas Ketenagakerjaan Provinsi menyusun analisis laporan kecelakaan (setiap bulan),
menggunakan formulir Lampran VII, dan dilaporkan ke Menteri Tenaga Kerja.
4. Dirjen Binwasnaker Depnakertrans menyusun analisis laporan kekerapan dan keparahan
kecelakaan tingkat nasional.
 Tingkat Kekerapan Cidera :
Jumlah kecelakaan yang tercatat x 1.000.000

Jumlah jam kerja

Tingkat Keparahan Cidera :

Jumlah hari kerja yang hilang x 1.000.000

Jumlah jam kerja

Tingkat Kekerapan Kerusakan
Properti :
Jumlah kasus yang terjadi x 1.000.000

Jumlah jam kerja

Tingkat Keparahan Kerusakan

Properti :
Nilai kerugian x 1.000.000

Jumlah jam kerja

Konversi Hari Kerja Hilang karena Cacat Anatomis atau
Cacat Fungsi dan Kematian Akibat Kecelakaan Kerja
A. Untuk Kerugian Dari Anggota Badan Karena Cacat Tetap atau Menurut Ilmu
Bedah
1.        Tangan dan Jari-jari
Amputasi seluruh atau Jari-jari (hari)
sebagian dari tulang
Ibu Jari Telunjuk Tengah Manis Kelingking
Ruas ujung 300 100 75 60 50
Ruas tengah - 200 150 120 100
Ruas pangkal 600 400 300 240 200
Telapak (antara jari-jari
dan pergelangan) 900 600 500 450 -

Tangan sampai pergelangan 3000

 2.        Kaki dan Jari-jari
Amputasi seluruh atau sebagian dari tulang Ibu Jari (hari) Jari-jari lainnya (hari)

Ruas ujung 150 35

Ruas tengah - 75
Ruas pangkal 300 150

Telapak (antara jari-jari dan pergelangan) 600 350

Kaki sampai pergelangan 3000

3.        Lengan
Tiap bagian dari pergelangan sampai siku 3600 hari
Tiap bagian dari atas siku sampai sambungan bahu 4500 hari
4.        Tungkai
Tiap bagian di atas mata kaki sampai lutut 3000 hari
Tiap bagian di atas lutut sampai pangkal paha 4500 hari
 B.        Kehilangan Fungsi
Satu mata 1800 hari

Kedua mata dalam satu kasus kecelakaan 6000 hari

Satu telinga 600 hari

Kedua telinga dalam satu kasus kecelakaan 3000 hari

C. Lumpuh Total dan Mati

Lumpuh total yang menetap 6000 hari
Mati 6000 hari

Catatan : Untuk setiap luka ringan dengan tidak ada amputasi tulang kerugian hari kerja adalah
sebesar jumlah hari sesungguhnya selama si korban tidak mampu bekerja.
Lampiran :
1. PP No. 14 Tahun 1993 (Tentang Penyelenggaraan Jamsostek)
2. Permenaker No 04 Tahun 1993 (Tentang Jaminan Kecelakaan Kerja)
Persentase Santunan Cacat Tetap Sebagian & Cacat-cacat lainnya :
% x Upah
Macam Cacad Tetap Sebagian
1. Lengan kanan dr sendi bahu ke bwh 40
2. Lengan kiri dr sendi bahu ke bwh 35
3. Lengan kanan dr atau dr atas siku ke bwh 35
4. Lengan kiri dr atau dr atas siku ke bwh 30
5. Tangan kanan dr atau dr atas pergelangan ke bwh 32
6. Tangan kiri dr atau dr atas pergelangan ke bwh 28
7. Kedua belah kaki dr pangkal paha ke bwh 70
8. Sebelah kaki dr pangkal paha ke bwh 35
9. Kedua belah kaki dr mata kaki ke bwh 50
10. Sebelah kaki dr mata kaki ke bwh 25
11. Kedua belah mata 70
12. Sebelah mata atau diplopia pd penglihatan dekat 35
 % x Upah
Macam Cacad Tetap Sebagian
13. Pendengaran pd kedua belah telinga 40
14. Pendengaran pd sebelah telinga 20
15. Ibu jari tangan kanan 15
16. Ibu jari tangan kiri 12
17. Telunjuk tangan kanan 9
18. Telunjuk tangan kiri 7
19. Salah satu jari lain tangan kanan 4
20. Salah satu jari lain tangan kiri 3
21. Ruas pertama telunjuk kanan 4,5
22. Ruas pertama telunjuk kiri 3,5
23. Ruas pertama jari lain tangan kanan 2
24. Ruas pertama jari lain tangan kiri 1,5
25. Salah satu ibu jari kaki 5
26. Salah satu jari telunjuk kaki 3
 %x
Macam Cacad Tetap Sebagian Upah
27. Salah satu jari kaki lain 2
28. Terkelupasnya kulit kepala 10-30
29. Impotensi 30
30. Kaki memendek sebelah : Kurang dr 5 cm 10
5 – 7,5 cm 20
7,5 atau lebih 30
31. Penurunan daya dengar kedua belah telinga setiap 10 Db. 6
32. Penurunan daya dengar sebelah telinga stp 10 Db.
33. Kehilangan daun telinga sebelah 3
34. Kehilangan kedua belah daun telinga 5
35. Cacad hilangnya cuping hidup 10
36. Perforasi sekat rongga hidung 30
37. Kehilangan daya penciuman 15
10
 %x
Macam Cacad Tetap Sebagian Upah
38. Hilangnya kemampuan kerja phisik
50% – 70% 40
25% – 50% 20
10% – 25% 5
39. Hilangnya kemampuan kerja mental tetap 70
40. Kehilangan sebgn fungsi penglihatan stp kehilangan efisiensi tajam 7
penglihatan 10%
41. Apabila efisiensi penglihatan kanan dan kiri berbeda, maka efisiensi 7
penglihatan binokuler dgn rumus kehilangan eff penglihatan (3 x %
eff penglihatan terbaik) + % eff penglht terburuk. Setiap kehilangan
eff tajam penglihatan 10%
42. Kehilangan penglihatan warna
10
43. Setiap kehilangan lapangan pandang 10%
7
TABEL PRESENTASE CACAT
 Lampiran 1 : PERATURAN MENTERI
Pengganti Form Bentuk NOMOR : 03/MEN/1998
KK. 2 LAPORAN KECELAKAAN TANGGAL : 26 Pebruari 1998
FORMULIR BENTUK 3
KK2 A

Wajib dilaporkan dlm 2 x 24 jam BENTUK Nomor KLUI :

setelah terjadinya kecelakaan KK2 A No. Kecelakaan :
Diterima tanggal :
(Diisi oleh Petugas Kantor Disnaker)
Nomor Agenda Jamsostek :

1. Nama Perusahaan NPP

Alamat dan No. Telp Kode Pos No. Telp.
Jenis Usaha
Jml. Tenaga Kerja L: P:
No. Pendaftaran (Bentuk
KKI)
No. Akta Pengawasan
2. Nama Tenaga Kerja No. KPA
Alamat dan No. Telp Kode Pos No. Telp.
Tmp dan tgl lahir L: P:
Jenis Pekerjaan/Jab
Unit/Bag Perusahaan
3. a. Tempat Kecelakaan
b. Tanggal Kecelakaan Jam :
4. Uraian Kejadian Kec. F*)
1. Bagaimana terjadinya kecelakaan G*)

2. Jenis Pekerjaan dan waktu

kecelakaan
3. Saksi yg melihat Kec
4. a. Sebutkan : mesin, pesawat, H*)
instalasi, alat proses, cara kerja,
bahan atau lingkung- an yg
menyebabkan kecelakaan

b. Sebutkan : bahan, proses, E*)

lingkungan cara kerja, atau sifat
pekerjaan yg menyebabkan PAK
5. Akibat Kecelakaan
a. Akibat yg diderita korban Meninggal Dunia Sakit Luka-luka
b. Sebutkan bagian tubuh yg sakit

c. Sebutkan jenis PAK

- Jabatan / Pekerjaan
- Lama bekerja
d. Keadaan penderita setelah
pemeriksaan pertama
1 Berobat jalan Sambil bekerja Tidak bekerja
2 Dirawat di : Alamat: Rumah sakit Puskesmas Poliklinik

6. Nama dan alamat dokter/ tenaga medik

yg memberikan pertolongan pertama
(dlm hal penyakit yg timbul karena
hubungan kerja, nama dokter yg
pertama kali mendiagnosa)

7. Kejadian di tempat kerja yg

membahayakan K3 (misal: kebakaran,
peledakan, rubuhnya bagian konstruksi
bangunan, dll)
 8. Perkiraan kerugian :
a. waktu (dlm hari – orang)
b. material
9. Upah Tenaga Kerja
a. Upah (upah pokok dan tunjangan) Rp.

b. Penerimaan lain-lain Rp.

c. Jumlah a + b Rp.
10. Kecelakaan dicatat dlm Buku
Kecelakaan pada No. Unit
11. Keterangan lain-lain yg perlu

*) Jika perlu dapat ditambah Dibuat dengan

sesungguhnya

Nama dan tanda tangan Jabatan Tanggal

pimpinan perusahaan

 Warna Putih, Merah dan Merah Jambu ke

Kandep Tenaga Kerja Setempat
 Warna kuning untuk arsip perusahaan
 Warna Hijau dan Biru untuk Badan
Penyelenggara / PT. Jamsostek (Persero)
 Lampiran III : PERATURAN MENTERI
NOMOR : 03/MEN/1998
TANGGAL : 26 Pebruari 1998
LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGKAJIAN PENYAKIT AKIBAT KERJA
KANDEP TENAGA KERJA : NO. : ………
……………… KLUI: ………
KANWIL
I. DATA DEPNAKER
UMUM : :
A. Identitas Perusahaan
……………..
1. Nama Perusahaan : ………………………..
2. Alamat Perusahaan : ……………………
3. Nama Pengurus : …………………… C. Lain-lain
4. Alamat Penguru : …………………… 1. P2K3/Ahli K3 : Ada/Tidak*
B. Informasi PAK 2. KKB/PP : Ada/Tidak*
1. Tmp, Tgl, Jam Kec : ………………… 3. Program Jamsostek : Ada/Tidak*
2. Sumber Laporan : ………………… 4. Unit Kerja SPSI : Ada/Tidak*
3. Tgl Diterima Laporan : ………………… 5. Jml TK : ……………
4. Tgl Pemeriksaan : ………………… 6. Asuransi lainnya : …………….
5. Atasan Langsung Korban : ……………
6. Saksi-saksi : ………………
 Lampiran III : PER MEN NO. 03/MEN/1998
II. DATA KORBAN

A. Identitas Kode A
1. Nama : ……………………
2. Nip : ……………………
3. Jenis Kelamin : ……………………
4. Jabatan : ……………………
5. Unit/Bagian Kerja : ……………………
6. LamaPekerjaan
B. Riwayat Bekerja : ……………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………… (Bila perlu dibuat lampiran tersendiri)
C. Riwayat Penyakit
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………… (Bila perlu dibuat lampiran tersendiri)
D. Pemeriksaan Kesehatan Sebelum Bekerja
a. Dilakukan / tdk dilakukan *)
b. Kelalaian yang ditemukan
E. Pemeriksaan Kesehatan Berkala
a. Dilakukan / tdk dilakukan *)
b. Kelalaian yang ditemukan
 Lampiran III : PER MEN NO. 03/MEN/1998

F. Pemeriksaan Kesehatan Sekarang

Kelaian Yang Ditemukan
1. Keluhan Penderita : ……………………
2. Mental : ……………………
3. Fisik : ……………………
4. Laboratorium : ……………………
5. ECG : ……………………
6. Rontgen : ……………………
G. 7. Patologi Anatomi
Pemeriksaan : ……………………
Tambahan/Biologi Monitoring
(Pengukuran kadar bhn kimia penyebab sakit di dlm tubuh TK misalnya kadar
dlm urin, darah, dsb, dan hasil tes/pemeriksaan fungsi organ tubuh tertentu
akibat pengaruh bhn kimia tsb misalnya tes fungsi paru-paru, dsb)
III. FAKTA YANG DIDAPAT
Hasil riksa LK dan cara kerja
1. Faktor LK yg dpt mempengaruhi thdp sakit penderita :
 Faktor Fisik : ………………………..
 Faktor Kimia : ………………………..
 Faktor Biologi : ………………………..
 Faktor Psikososial : ………………………..
 Lampiran III : PER MEN NO. 03/MEN/1998
2. Faktor cara kerja yg dpt mempengaruhi thdp sakit penderita :
 Peralatan Kerja : ………………………..
 Proses Produksi : ………………………..
 Ergonomi : ………………………..
3. Upaya Pengendalian
 Alat Pelindung Diri : ………………………..
 Ventilasi : ………………………..
 Dll : ………………………..
IV. KESIMPULAN
Penderita / TK tsb diatas menderita PAK :
Diagnosis :
V. CACAT AKIBAT KERJA
PAK tsb diatas menimbulkan/tdk menimbulkan :
a. Cacat fisik/mental *) :
b. Kehilangan kemampuan kerja :
VI. TINDAKAN LEBIH LANJUT

Mengetahui : ……tmp……, …tgl… …bln… …th…

Kepala Kantor Pegawai Pengawas
Departemen Tenaga Kerja
TERIMAKASI
H