PELATIHAN

INVESTIGASI INSIDEN
INCIDENT INVESTIGATION
INCIDENT
INVESTIGATION
INVESTIGASI INSIDEN
 1. Kecelakaan merupakan kejadian yang tidak
diinginkan oleh siapapun.
2. Kecelakaan mengakibatkan kerugian baik materi,
LATAR cedera pada manusia dan lingkungan.
BELAKANG
3. Setiap perusahaan berupaya melakukan program
pencegahan kecelakaan dengan menerapkan
Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan
Kerja (SMK3).
4. Salah satu elemen penting dalam SMK3 adalah
investigasi kecelakaan dan Analisa kecelakaan
(accident investigation and accident analysis) baik
peraturan pemerintah ataupun standar.
 1. Mengetahui sebab-sebab sebenarnya (tepat) dari kecelakaan
yang telah terjadi,
2. Mengidentifikasi Tindakan perbaikan yang diperlukan,
TUJUAN 3. Mengidentifikasi Peluang Tindakan pencegahannya,
4. Mengidentifikasi Peluang perbaikan berkelanjutan,
INVESTIGASI 5. Menurunkan kemungkinan dampak kerugian akibat
kecelakaan,
6. Mengelompokkan jenis-jenis kecelakaan yang pernah terjadi
untuk mengetahui kecenderungannya/trennya,
7. Meningkatkan kesadaran tentang pentingnya menjaga
keselamatan dan mencegah kecelakaan, karena tindakan
preventif lebih mudah dan lebih murah bila dibandingkan
dengan metode kuratif.
8. Agar kecelakaan serupa tidak terulang kembali.
 1. Semua kecelakaan dan penyakit akibat kerja
dapat dicegah,
6 PRINSIP 2. Keselamatan merupakan tanggung jawab
KUNCI jajaran manajemen,
3. Semua kegiatan operasi dan tempat-tempat
terpapar dapat diberi perlindungan selayaknya,
4. Jajaran manajemen bertanggung jawab
memberikan pelatihan semua karyawannya
untuk bekerja selamat,
5. Bekerja dengan selamat merupakan suatu
persyaratan hubungan kerja,
6. Tempat kerja aman dan nyaman, produktif.
Ketika investigasi kecelakaan
dilakukan, ingat bahwa

1. Kita mencoba untuk

menentukan semua
penyebab dari
kecelakaan tersebut,
2. bukan untuk menghukum
SIAPA yang
melakukannya
Dasar Hukum
 Pasal 11:
Pengurus diwajibkan melaporkan tiap
kecelakaan yang terjadi dalam tempat kerja
yang dipimpinnya, pada pejabat yang ditunjuk
oleh Menteri Tanaga Kerja.
Dasar Hukum

Tata cara pelaporan dan pemeriksaan

kecelakaan pegawai termaksud dalam ayat (1)
diatur dengan peraturan perundangan.
UU No. 1 Tahun 1970
tentang
Keselamatan Kerja
 Pasal 47:
1) Kepala Teknik wajib membuat dan
menyimpan di tempat pekerjaan daftar
kecelakaan pemurnian dan pengolahan
yang disusun menurut bentuk yang
ditetapkan oleh Kepala Inspeksi.
2) Kepala Teknik wajib memberitahukan
secara tertulis setiap kecelakaan yang
menimpa seseorang dItempat pekerjaan
Dasar Hukum

yang bersangkutan dalam jangka waktu 2 x

24 (dua kali duapuluh empat) jam setelah
kecelakaan tersebut terjadi atau setelah
PP No. 11 Tahun 1979
diketahui akibat dari kecelakaan tersebut
kepada Kepala Inspeksi dan Kepala
tentang
Pemerintah Daerah setempat. Keselamatan
Pemberitahuan tersebut harus dibuat Pemurnian dan
menurut bentuk yang ditetapkan oleh Pengolahan Migas
Kepala Inspeksi.
 Pasal 47:
3) Pemberitahuan harus disampaikan dengan
segera kepada Kepala Inspeksi antara lain
dengan telepon, telex, telegram dalam hal
terjadi kecelakaan yang menimbulkan luka-
luka berat atau kematian seseorang akibat
luka-luka pada kecelakaan sebelumnya.
Dasar Hukum

Kematian tersebut wajib diberitahukan

dengan segera secara tertulis kepada
Kepala Inspeksi.
4) Kepala Teknik wajib memberitahukan PP No. 11 Tahun 1979
dengan segera kecelakaan yang tentang
menimbulkan kerugian materil yang besar Keselamatan
kepada kepala Inspeksi dengan menyebut Pemurnian dan
sifat serta besarnya kerugian tersebut. Pengolahan Migas
 Pasal 2:
1) Apabila dalam pemeriksaan kesehatan
bekerja dan pemeriksaan kesehatan khusus
sebagaimana ditetapkan dalam peraturan
Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi
No. Per.02/Men/1980 ditemukan penyakit
kerja yang diderita oleh tenaga kerja,
pengurus dan Badan yang ditunjuk wajib
Dasar Hukum

melaporkan secara tertulis kepada Kantor

Direktorat Jenderal Pembinaan Hubungan
Perburuhan dan Perlindungan Tenaga Kerja
setempat. Permenaker No. 1
2) Penyakit akibat kerja yang wajib Tahun 1981 tentang
dilaporkan sebagaimana dimaksud pada Kewajiban
ayat (1) pasal ini adalah sebagaimana melaporkan Penyakit
ditetapkan dalam lampiran Peraturan Akibat Kerja
Menteri ini.
 Pasal 3:
1) Laporan sebagaimana dimaksud pasal 2
ayat (1) harus dilakukan dalam waktu
paling lama 2 x 24 jam setelah penyakit
tersebut dibuat diagnosanya.
Dasar Hukum

2) Bentuk dan tata cara pelaporan

sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal ini
ditetapkan oleh Direktur Jenderal Permenaker No. 1
Pembinaan Hubungan dan Perlindungan Tahun 1981 tentang
Tenaga Kerja. Kewajiban
melaporkan Penyakit
Akibat Kerja
 Pasal 2:
1. Pengurus atau pengusaha wajib melaporkan
tiap kecelakaan yang terjadi di tempat
kerja pimpinannya.
2. Kecelakaan sebagaimana dimaksud pada
Dasar Hukum

ayat (1) terdiri dari:

a) Kecelakaan Kerja;
b) Kebakaran atau peledakan atau bahaya Permenaker No. 3
pembuangan limbah; Tahun 1998 tentang
c) Kejadian berbahaya lainnya. Pelaporan
Kecelakaan
 Pasal 4:
1. Pengurus atau pengusaha wajib melaporkan
secara tertulis kecelakaan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf a, b,
c dan d kepada Kepala Kantor Departemen
Tenaga Kerja setempat dalam waktu tidak
lebih dari 2 x 24 (dua kali dua puluh empat)
Dasar Hukum

jam terhitung sejak terjadinya kecelakaan

dengan formulir laporan kecelakaan sesuai
contoh bentuk 3 KK2 A lampiran I.
Permenaker No. 3
2. Penyampaian laporan sebagaimana
Tahun 1998 tentang
dimaksud pada ayat (1) dapat dilakukan
Pelaporan
secara lisan sebelum dilaporkan secara
Kecelakaan
tertulis.
 Pasal 11:
2) Kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) paling sedikit meliputi:
a. tindakan pengendalian;
b. perancangan (design) dan rekayasa;
c. prosedur dan instruksi kerja;
d. penyerahan sebagian pelaksanaan
pekerjaan;
e. pembelian/pengadaan barang dan jasa;
Dasar Hukum

f. produk akhir;
g. upaya menghadapi keadaan darurat
kecelakaan dan bencana industri; dan Peraturan
h. rencana dan pemulihan keadaan darurat. Pemerintah No. 50
Tahun 2012 tentang
4) Kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat
Sistem Manajemen
(2) huruf g dan huruf h dilaksanakan
Keselamatan dan
berdasarkan potensi bahaya, investigasi,
Kesehatan Kerja
dan analisa kecelakaan.
Standard
Standard
 Occupational Safety and
ISO 45001:2018 Health Management System

10.2. Incident, nonconformity

and corrective action
The organization shall establish,
implement and maintain a process(es),
including reporting, investigating and
taking action, to determine and manage
incidents and nonconformities.

Organisasi harus menetapkan,

menerapkan, dan memelihara proses,
termasuk melaporkan, menginvestigasi
dan mengambil tindakan, untuk
menentukan dan mengelola insiden dan
ketidaksesuaian.
ACCIDENT
Kecelakaan
illustration
ilustrasi
Incident Incident atau Kejadian berbahaya lainnya
adalah suatu kejadian yang potensial, yang
Kejadian berpotensi risiko dapat menyebabkan kecelakaan kerja atau
penyakit akibat kerja kecuali kebakaran,
peledakan dan bahaya pembuangan limbah.

Dengan catatan bahwa:

1. Insiden bisa mengganggu proses kerja, tetapi tidak
mengakibatkan cedera fisik atau kerusakan.
2. Harus dipandang serius sebagai peringatan adanya
potensi risiko.
3. Harus dimaknai sebagai kejadian awal dari
serangkaian peristiwa yang bisa menimbulkan situasi
di mana cedera / kerusakan terjadi.
Near-miss “Near Miss” adalah sebuah kejadian tak
terduga/tak terencana (unplanned event)
Hampir Celaka
yang tidak menghasilkan kerusakan atau
cedera tapi memiliki potensi untuk
mengarah kesana. Umumnya kejadian ini
murni karena kesalahan manusia atau
Human Error. Bahasa lain menyebutnya
dengan “Close Call” dan juga “Near
Collision”.
 Accident atau Kecelakaan adalah suatu kejadian

ACCIDENT yang tidak dikehendaki dan tidak diduga semula

yang dapat menimbulkan korban manusia dan
Kecelakaan atau harta benda.
 Sebab-sebab kecelakaan bila ditinjau dari
Penderita/ korbannya.

1. Tidak tahu (Knowledge)

Korban mendapatkan musibah kecelakaan
karena kebodohannya
The Cause of 2. Tidak mau (Attitude)

Accident Korban sudah tahu alias mengerti bisa terjadi

kecelakaan, tapi korban tetap tidak mau
Sebab-sebab kecelakaan mengikuti aturan ( SOP ) yang sudah di-
tentukan.
3. Tidak mampu (Skill)
Korban tahu resiko kecelakaan yang mungkin
terjadi, tetapi ia tidak mampu menghindarinya.
Accident
Prevention
Pencegahan Kecelakaan

Berdasarkan rasio ini dapat dilihat bahwa dengan mengurangi

“sumber penyebab kecelakaan” atau ”hazards” maka peluang untuk
terjadinya kecelakaan dapat dicegah
 Thiess mengklasifikasikan insiden K3 menjadi dua:
a. Kerusakan pada peralatan/properti (Property
Damage)
b. Luka/cedera pada pekerja (Personal Injury)

Accident
Classification
Klasifikasi Kecelakaan PROPERTY DAMAGE TCI-H&S-PR-015 : Managing HSEIncident

KELAS DEFINISI

1 Nilai kerugiannya >$50.000

2 Nilai kerugiannya $10.000-$50.000

3 Nilai kerugiannya <$10.000

 PERSONAL INJURY
TCI-H&S-PR-015 : Managing HSEIncident
KELAS DEFINISI
1 Meninggal atau cacat permanen
Jika pekerja pada awalnya LTI, namun luka/cederanya tidak sembuh dengan
sempurna sehingga pada akhirnya organnya menjadi cacat, maka kasusnya
berubah dari Kelas 2 menjadi Kelas 1.
Potensial 1 Semua insiden yang berpotensi untuk membuat pekerja meninggal atau

Accident
mengalami cacat permanen.
2 LTI (Loss Time Injury)
Cedera yang menyebabkan pekerja tidak mampu masuk shift hari berikutnya

Classification
untuk melakukan pekerjaannya semula.
Potensial 2 Semua insiden yang berpotensi untuk membuat pekerja mengalami LTI. Ada dua
istilah cedera di sini, yaitu RWI dan MTI.
# RWI (Restricted Work Injury)
Klasifikasi Kecelakaan Adalah cedera yang menyebabkan pekerja tidak mampu melakukan pekerjaannya
semula, tapi masih mampu melakukan tugas yang lebih
ringan/terbatas/restricted pada shift berikutnya. Misalnya, driver yang kakinya
terkilir tidak diperbolehkan menyetir dulu, tetapi ia masih bisa bekerja di kantor,
misalnya untuk membantu menyortir prestart check unit. Jadi, ia masih bisa
masuk shift berikutnya.
# MTI (Medical Treatment Injury)
Adalah cedera yang membuat pekerja mendapat perawatan medis, seperti :
jahitan, kontrol rutin ke dokter, dan sebagainya. Namun, pekerja tersebut dapat
langsung masuk di shiftnya hari itu juga atau shift berikutnya untuk melakukan
pekerjaan semula.
3 FAI (First Aid Injury)
Cedera yang penyembuhannya cukup dengan perawatan P3K dan tidak perlu
kontrol rutin ke dokter, seperti : diberi obat merah/Betadine, diperban, dan
lainnya.
 PHEWMO-HSE-P-CPR-04. INCCIDENT REPORTING AND INVESTIGATION
Serverity Classification Consequences
People No Injury/First Aid
Asset/Production Damage/loss up to US$ 1,000
(LESS IMPACT)
Environmental Oil spilled less than 1 Bbls
Reputation No external exposure
People Medical Treatment

Accident (MINOR)
Asset/Production
Environmental
Reputation
Damage/loss between US$ 1,000 – US$ 10,000
Oil spilled between 1 – 15 Bbls
Local exposure

Classification (MODERATE)
People
Asset/Production
Environmental
Restricted Workday Case
Damage/loss between US$ 10,000 – US$ 100,000
Oil spilled between 15 – 100 Bbls
Klasifikasi Kecelakaan Reputation Provincial exposure
People Lost Workday Case
Asset/Production Damage/loss between US$ 100,000 – US$ 1,000,000
(SERIOUS)
Environmental Oil spilled between 100 – 500 Bbls
Reputation National exposure
People Fatality or Permanent Disabilities
Asset/Production Damage/loss more than US$ 1,000,000
(MAJOR)
Environmental Oil spilled more than 500 Bbls
Reputation International exposure

Bbls = Total Lifting OIl

 1. Takut mendapat sanksi disiplin.
Banyak pekerja yang berpendapat bahwa investigasi
bertujuan untuk mencari kesalahan (fault finding)
daripada mencari fakta (fact finding).
2. Perhatian yang berlebihan terhadap catatan
(record).
Reason for Banyak pekerja yang melihat prestasi dari segi tidak
adanya kasus incident & accident yang terjadi.
unreported 3. Perhatian terhadap reputasi.
Alasan Tidak melaporkan Banyak pekerja yang melihat kecelakaan yang
Kecelakaan menimpanya sebagai indikasi akan jeleknya reputasi.
4. Takut akan perawatan medis.
Banyak pekerja yang takut dirawat secara medis
sehubungan dengan kasus incident /accident yang
dialami.
Preparation
Phase
Fase Persiapan
• Komitmen
Menetapkan tujuan dan sasaran
Preparation
dilakukannya investigasi, cth: menihilkan
kecelakaan dan agar kejadian yang sama
tidak terulang. Phase
Fase Persiapan
• Rencanakan tindakan-
tindakan yang akan dilakukan. 1. Tentukan Maksud & Tujuan
Tetapkan program terhadap Tujuan dan
Sasaran investigasi yang dilakukan.

• Lakukan koordinasi
Manfaatkan sarana komunikasi internal
perusahaan Superti rapat rutin harian,
mingguan, bulanan atau tinjauan
manajemen.
• Prosedur Investigasi
kecelakaan
Menjelaskan tahapan dari awal sampai
akhir proses investigasi. Disosialisasikan
Preparation
kepada tim investigasi setelah prosedur
disahkan oleh top management. Phase
• Prosedur keadaan darurat Fase Persiapan
Menjelaskan tahapan dari awal sampai
akhir saat tanggap darurat.
2. Penyusunan prosedur/instruksi
Disosialisasikan kepada tim investigasi
setelah prosedur disahkan oleh top kerja investigasi kecelakaan
management.
• Prosedur “ Emergency
Shutdown”
• Unit-unit penanggulangan Menjelaskan tahapan dari awal sampai
keadaan darurat akhir saat tanggap darurat.
Menetapkan struktur tim tanggap darurat Disosialisasikan kepada tim investigasi
dan menjelaskan proses setelah prosedur disahkan oleh top
penganggulangannya. management.
• Pemilihan tim invesetigasi
kecelakaan
Preparation
Menetapkan personil investigasi

•
kecelakaan melalui SK direktur.

Pemberian pelatihan bagi tim

Phase
Fase Persiapan
investigasi kecelakaan
Mengutus 2 personil (main dan backup)
dan memberikan awareness investigasi 2. Penyusunan prosedur/instruksi
kepada anggota dalam tim. kerja investigasi kecelakaan

• Mempersiapkan perangat-
perangkat dalam investigasi
Mempersiapkan segala perangkat
investigasi yang berkontribusi
mensupport pelaksanaan invesetigasi
kecelakan.
INVESTIGATION
TEAM
Tim Investigasi
Pemilihan Tim Investigasi, harus
mempunyai Kualifikasi sbb:
1. Mempunyai pengetahuan teknis.
2. Objektif dalam investigasi.
3. Mempunyai rasa ingin tahu yang
tinggi.
4. Memahami pekerjaan, proses atau
operasi berkaitan dengan subjek
yang diinvestigasi.
5. Dapat berkomunikasi dengan baik.
6. Jujur.
7. Mampu menganalisa secara analitis.
INVESTIGATION
TEAM
Tim Investigasi
Tim Investigasi dapat terdiri dari
1. Safety personel
2. Health personel
3. Specialist (mechanical,
Instrument, Electrical, Process
Engineer)
4. Lain-lain: (Wakil pemerintah, Wakil
Pekerja)
 Struktur tim Investigasi
1. Ketua : Jajaran Management (Manager
lini)
2. Sekretaris : Pengawas (Supervisor)
3. Anggota

Preparation Ketua Tim Investigasi

Phase Akan terlibat untuk kecelakaan yang melibatkan lintas
fungsi, maka ketua harus Seseorang dengan posisi
Fase Persiapan manajemen (Mempunyai otoritas)

Tugas Ketua:
1. Menetapkan ruang lingkup investigasi
2. Memimpin dan mengendalikan aktivitas tim
3. Menyusun rencana kerja/schedule
4. Meyakinkan bahwa tidak ada data-data penting yang
tidak terlihat
5. Memimpin penyusunan laporan investigasi.
 TRAINING
Pemberian Pelatihan

Preparation 1. Perusahaan harus memberikan pelatihan terkait

investigasi kepada calon tenaga ahli dalam
Phase proses ini.
2. Pelatihan dan sertifikasi yang disarankan adalah
Fase Persiapan Badan Nasional Sertifikasi Profesi (BNSP)
melalui TUK dan LSP.
3. Perusahaan harus menyiapkan pengganti
terhadap tenaga ahli investigasi jika berhalangan
masuk.
4. Pemberian pelatihan yang berkompeten
disarankan adalah ketua tim investigasi melalui
SK insiden investigasi.
 INVESTIGATION
TOOLS
Perangkat investigasi
Preparation Perangkat Investigasi
Phase 1. Peralatan PPPK (P3K)
2. Logbook bukti
Fase Persiapan 3. High-visibility tape/safety line
4. Camera/video camera
5. Penggaris & meteran
6. Clipboard, kertas & pensil
7. Alat perekam
8. Kantong plastik
INCIDENT . . .
Investigation
Process
Proses Investigasi
6 Step of
Investigation
6 Tahapan Investigasi

1. Immediate Action
2. Plan the Investigation
3. Data Collection
4. Data Analysis
5. Corrective Action
6. Reporting
 a. Mengamankan Lokasi Kejadian

1. Immediate b. Mengumpulkan fakta-fakta yang

terkait
c. Mengumpulkan bukti-bukti fisik

Action d. Membuat daftar saksi mata

kejadian
e. Melakukan wawancara
a. Mengamankan
Lokasi Kejadian
• Inspeksi lokasi kejadian akan potensi bahaya
yang mungkin timbul.
• Menjauhkan pekerja dari lokasi kejadian, agar lokasi
tetap steril hingga semua fakta dikumpulkan.
• Mengambil tindakan untuk melindungi bukti.
• mengidentifikasikan dan membuat daftar saksi
kejadian.
Additional immediate
danger or hazard
Pertimbangkan daerah-daerah berikut dalam langkah ini, apakah akan
ada “additional immediate danger or hazards” seperti:
a) Apakah semua orang telah meninggalkan tempat kecelakaan;
b) Shut down peralatan;
c) Matikan sumber energi, dan dilakukan prosedur LOTO bila mungkin;
d) Tempat kerja diventilasi (jika terdapat bahaya gas beracun);
e) Mengatasi bocoran atau tumpahan B3.
f) Segera lakukan pembersihan di tempat kecelakaan atau tindakan lain
yang sesuai;
g) Lakukan “emergency medical first aid” terhadap korban.
2. Plan the Perencanaan investigasi diharapkan
lebih sistematis dan lengkap.
1. Sumber daya apa yang akan

Investigation dibutuhkan?
2. Siapa yang akan terlibat?
3. Berapa lama investigasi akan
berlangsung?
Untuk insiden parah atau kompleks, tim
investigasi akan lebih efektif daripada
penyelidik tunggal.
Investigation Plan
1. Mengaktifkan tim investigasi yang telah terlatih sesuai dengan case
yang ada.
2. Menyiapkan beberapa dokumen pendukung seperti Prosedur
investigasi, SK investigasi, formulir.
3. Menyiapkan peralatan yang dibutuhkan dalam proses investigasi
4. Tentukan waktu dalam melakukan investigasi, pertimbangkan
terhadap tingkat keparahan yang muncul dan kualitas dari hasil
investigasi.
5. Buatkan time line jika diperlukan.
6. Jika area penyelidikan cukup luas, bagi tim berdasarkan penguasaan
area/wawasan dari masing-masing tim.
7. Lakukan “walk-through” dilokasi kejadian dengan mempertimbangkan
beberapa hal terhadap 4P “People, parts, position and paper”.
8. Pastikan bahwa 4P tersebut sesuai dengan aktual yang ada.
 Informasi tentang kejadian tersebut

3. Data tersedia dari berbagai sumber, tidak

hanya orang yang terlibat atau saksi
untuk peristiwa tersebut, tetapi juga

Collection dari peralatan, dokumen dan tempat

kejadian.
a. Mengumpulkan fakta-
fakta yang terkait
a. Berpikir terbuka, jangan terlalu dini mengambil
kesimpulan.
b. Pisahkan antara fakta dan opini. Catat hanya apa
yang saksi lihat atau alami.
c. Pertimbangkan semua penyebab yang
memungkinkan
d. Tujuan penyelidikan adalah menemukan fakta,
mengidentifikasikan akar permasalahan dan
tindakan perbaikan agar tidak terulang.
b. Mengumpulkan bukti-
bukti Fisik
Bukti fisik seringkali mudah berubah, oleh karena itu harus
diprioritaskan untuk dicatat.
 Posisi tubuh dari korban
 Peralatan/perlengkapan yang digunakan
 Bahan – bahan yang digunakan
 Peralatan keselamatan yang ada dan digunakan
 Ada atau absennya pelindung yang terpasang
Pengumpulan Bukti

PEOPLE PARTS POSITION PAPERS

a) Saksi Langsung 1. Alat pelindung diri 1. Posisi istirahat dari 1. Informasi

• Korban 2. Peralatan/equipment peralatan dan items terdokumentasi
terluka/teman yang rusak Kebijakan, Inspeksi dan
sekerjanya; lainnya;
3. Bagian computer audit, rapat dan
• Orang lain yg 2. Bukti gerakan/ pelatihan K3, job
kebetulan ada di yang rusak description, Prosedur
tempat kecelekaan; pergeseran; tanda
4. Material padat/cair kerja dan KPI.
b) Saksi Tidak Langsung sebelum dan gerakan/pergesera;
2. Catatan
• Supervisor area, sesudah kecelakaan 3. Lokasi PPE;
• Personel Lab,
lingkungan Fisik
• Operator yang
4. Kondisi saat Site plan, safety sign,
berdekatan dengan operasional engineering drawing,
area kecelakaan Incident board
• Kontraktor; 5. Lokasi kejadian
Wawancara
Wawancara saksi mata, karena dapat Teknik mengumpulkan informasi melalui
menjadi sumber utama informasi. Yang Wawancara
termasuk saksi: korban, rekan kerja,  Bahasa tubuh
supervisor, pekerja lain yang berada  Mendengarkan
di lokasi kerjadian.  Tetapkan metode
a. Lakukan interview pencatatan :
secepat mungkin Buku catatan,
sesudah kecelakaan Perekam pita,
b. Lakukan wawancara sendiri-sendiri, Video
daripada dalam group. Wawancara  Membedakan antara opini dan fakta
bisa dilakukan di lokasi kejadian  Saring informasi yang tidak berkaitan
atau di tempat terpisah. dengan skenario
 Mengulangi dan menyimpulkan
 1. Rencanakan Interview
Interview 2. Ciptakan hubungan yang baik
Wawancara
3. Narasi tidak terputus
4. Dialog interactive
5. Buat konklusi yang baik
 1. Pilih seorang yg mempunyai keahlian sebagai
Interviewer. Ia dapat juga memiliki
pengetahuan yg baik tentang area tempat
terjadinya incident.
Interview Plan 2. Sedapat mungkin seorang saksi harus dijamin
Merencakan Interview sehat secara mental dan fisik.
3. Tempat interview harus dipilih yg comfortable
4. Ketegangan dan stress harus di-minimized.
5. Diupayakan tersedianya kebebasan dan
kenyamanan untuk saksi.

Daftar pertanyaan harus dipersiapkan lebih dulu

sebagai panduan Interviewer & menghindari
kesalahan karena kelalaian (lupa).
 1. Berikan introduksi (pembukaan) bila perlu,
2. Jelaskan proses investigasinya, sampaikan
bahwa tujuannya adalah untuk mencegah
Good incident terulang kembali,
Relationship 3. Sampaikan juga bahwa peran mereka dalam
Membangun hubungan proses investigasi ini sangat penting,
baik 4. Mulailah dgn kata-kata enak didengar/lemah
lembut, gunakan pertanyaan yg tidak
memojokkan, agar kegugupan awal dapat
diatasi.
 1. Beri kesempatan kepada saksi utk
menceritakan/ melaporkan tanpa terputus
tentang incident yang ia saksikan/alami,
Unbroken 2. Buat catatan bila interview,
Naration 3. JANGAN MENGINTERUPSI! Bila Interviewer
Narasi Tidak terputus ingin mengklarifikasi, pertanyaan harus dicatat
dan tanyakan setelah saksi selesai
menceritakan/ melaporkan seluruhnya tentang
incident yg terjadi.
Teknik Interview – Funnel Question
• Pertanyaan terbuka Dapatkah anda
menjelaskan
o Membiarkan saksi bicara urutan
secara bebas kejadian
sebelum dan
o Gunakan Apa, Di mana, sesudah
Kapan, Kenapa, kecelakaan ?
Bagaimana dan Siapa?

Bagaimana
• Pertanyaan tertutup kondisi forklift
saat digunakan?
o Digunakan bilaanda
menginginkan jawab ‘Ya’
atau ‘tidak’

• Pertanyaan detail Apakah rem ini

berfungsi?
o Tindak lanjut ataufokus
kepada hal yang lebih
detail
 a. Mengamankan Lokasi Kejadian

4. Data b. Mengumpulkan fakta-fakta yang

terkait
c. Mengumpulkan bukti-bukti fisik

Analysis d. Membuat daftar saksi mata

kejadian
e. Melakukan wawancara
Domino
Theory Model
Model Teori Domino

H.W Heinrich (1931)

Menurut penelitian yang
dilakukan oleh Heinrich, 98
persen kecelakaan disebabkan
oleh tindakan tidak aman. Maka
dari itu, Heinrich menyatakan,
kunci untuk mencegah
kecelakaan adalah dengan
menghilangkan tindakan tidak
aman sebagai penyebab
kecelakaan.
Domino
Theory Model
Model Teori Domino

Frank E Bird
(1931)
Teori yang dipaparkan oleh
Frank E. Bird lahir akibat dari
modifikasi teori Heinrich,
secara umum pendekatan
teoi ini hampir sama dengan
teori domino sebelumnya,
Fokus utama teori ini
dikemukakan bahwa
kecelakaan terjadi karena
adanya kesalahan pada
manajemen sistem
Domino
Theory Model
Model Teori Domino
Bird & German (1985)
Akibat dari kecelakaan adalah
kerugian dari manusia, properti
perusahaan, berkurangnya
produktifitas dan kerugian
lingkungan. Penyebab langsung
terdiri dari yaitu substandart
condition dan substandart action
yang bisanya pada teori safety yang
lain disebut unsafe action and
unsafe condition
 Lack Of Basic Direct
Accident LOSS
Control Cause Cause

Loss Causation
and Effect
Penyebab dan Akibat
Kerugian
People
Manusia

Equipment
Peralatan

Material
Material/bahan

Environmental
Lingkungan
 Lack Of Basic Direct
Accident LOSS
Control Cause Cause

Loss Causation
and Effect STRUCK AGAINST: Menabrak/bentur benda diam/ bergerak
Penyebab dan Akibat
STRUCK BY: Terpukul/tabrak oleh benda bergerak
Kerugian
FALL TO: Jatuh dari tempat yang lebihtinggi
FALL ON: Jatuh di tempat yang datar
CAUGHT IN: Tusuk, jepit, cubit benda runcing

CAUGHT ON: Terjepit, tangkap, jebak diantara obyek besar

CAUGHT BETWEEN: Terpotong, hancur, remuk
CONTACT WITH: Listrik, kimia, radiasi, panas, dingin
OVERSTRESS: Terlalu berat, cepat, tinggi, besar
EQUIPMENT FAILURE: kegagalan mesin, peralatan
EVIRONMENTAL RELEASE: masalah pencemaran
 Lack Of Basic
Control Cause
Loss Causation
and Effect UNSAFE ACTION/TINDAKAN
Penyebab dan Akibat TIDAK AMAN
Kerugian  Operasi Tanpa Otorisasi
 Gagal Memperingatkan
 Gagal Mengamankan
 Kecepatan Tidak Layak
 Membuat Alat Pengaman Tidak
Berfungsi
 Pakai Alat Rusak
 Pakai Apd Tidak Layak
 Pemuatan Tidak Layak
 Penempatan Tidak Layak
 Mengangkat Tidak Layak
 Posisi Tidak Aman
 Servis Alat Beroperasi
 Bercanda, Main-main
Direct
Accident LOSS
Cause
UNSAFE CONDITION/KONDISI TIDAK
AMAN
 Pelindung/Pembatas Tidak Layak
 Apd Kurang, Tidak Layak
 Peralatan Rusak
 Ruang Kerja Sempit/Terbatas
 Sistem Peringatan Kurang
 Bahaya Kebakaran
 Kebersihan Kerapian Kurang
 Kebisingan
 Terpapar Radiasi
 Temperatur Extrim
 Penerangan Tidak Layak
 Ventilasi Tidak Layak
 Lack Of Basic Direct
Accident LOSS
Control Cause Cause

Loss Causation
and Effect
Penyebab dan Akibat
FAKTOR PRIBADI FAKTOR PEKERJAAN
Kerugian
 Kemampuan fisik  Pengawasan/
atau phisiologi kepemimpinan
tidak layak  Engineering
 Kemampuan mental  Pengadaan (purchasing)
tidak layak  Kurang peralatan
 Stress fisik atau  Maintenance
phisiologi  Standar kerja
 Stress mental  Salah pakai/
 Kurang pengetahuan salah
 Kurang keahlian menggunakan
 Motivasi tidak layak
 Lack Of Basic Direct
Accident LOSS
Control Cause Cause

Loss Causation
and Effect KELAMAHAN DALAM PENGAWASAN
Penyebab dan Akibat 1. Kepemimpinan dan Administrasi (Leadership and Administration)
Kerugian 2. Pelatihan Management (Leadership Training)
3. Inspeksi terencana (Planned inspection and Maintenance)
4. Analisa Pekerjaan kritis dan Prosedur (Critical Task Analysis and
Procedures)
5. Pemeriksaan Kecelakaan (Accident Investigation)
6. Pekerjaan observasi (Task Observation)
7. Tanggap darurat (Emergency Preparedness)
8. Peraturan dan Ijin Kerja (Rules and Work Permits)
9. Analisa Insiden (Incident Analysis)
10. Pengetahuan dan pelatihan kemampuan (Knowledge and Skill
Training)
11. Alat pelindung diri (Personal Protective Equipment)
12. Kesehatan dan kontrol hiegenis (Health and Hygiene Control)
13. Manajemen Mutu (Quality Management)
 Incident : Tangan Operator terjepit
Mesin Press
Unsafe Action : Operator mem-by-

Loss Causation Immediate

pass (over ride) safety button (double
press mechanism)

Model Cause
Unsafe Condition : Automatic
Sensor Mesin - tidak berfungsi.
Model Penyebab
Personal Factor : Kurangnya
Kerugian Basic Cause pengetahuan dari Operator.
Job Factor : Tidak memadainya
proses pemeliharaan Mesin.

Perlunya Standart Pelatihan Safety

Lack Of bagi Operator.
Control Perlunya Standar Maintenance yang
lebih baik.
 Fakta;
What: 1. Sebuahkendaraanbermotor Nopol B-2479-XImengalami
kecelakaan menewaskan sejumlah korbanmanusia.
How: 2. Kendaraan bermotor Menabrak pejalankaki.
What: 3. Jenis kendaraan MPV Non-ABSkategori “First Entry”, termasuk

5W + 1H
memiliki populasi banyak dibanding jenis dan merek-mereklain
When: 4. Waktu kejadian Minggu - 22 Januari 2012, Pukul11:37 WIB.
Where: 5. Lokasi kejadian area Tugu Tani Menteng, kendaraan melaju dari
arah Stasiun Gambir ke arah TuguTani,Menteng – Jakarta Pusat.
Who: 6. Pengemudi:
• Wanita berumur 29Tahun, Mengaku telah mengemudi
sejakSMP.
• Sesaatsetelah kejadian, tidak dapat menunjukan SIMdan
STNK.
Why: • Kondisi letih sehabisbergadang semalaman.
• Sesuai keterangan Polisi pengemudi dalam kondisi
dipengaruhi oleh zat Psikotropika.
Who: 7. Korbantewas: sekelompok pejalan kaki – berada di trotoar dan
dihalaman sebuah perkantoran.
8. Tidakada tanda – tanda upaya pengereman
 Sederhana : Tanpa perhitungan matematik atau alat analisis lain.
Keefektifan : Sangat membantu memisahkan gejala dengan cepat
dari penyebab awal s/d ditemukan akar penyebabnya.

Komprehensif : Membantu dalam menentukan hubungan antara

berbagai penyebab masalah.

5 Why Fleksibilitas : dapat dipakai sebagai tools tunggal, namun beberapa

pendapat bawah tools ini memerlukan tools tambahan.
Kasus
Menarik : Sangat alamiah, mempromosikan dan menghasilkan
kerja sama tim dan di dalam dan di luar organisasi.

Murah : Ini suatu latihan terpandu yang berfokus tim, tidak

perlu biaya tambahan.

1. Seringkali jawaban atas pertanyaan "mengapa" yang satu

mengungkapkan alasan lain dan menghasilkan "mengapa“ yang lain.
2. Seringkali memerlukan “5-mengapa” untuk sampai pada akar
penyebab masalah. Tetapi dalam praktek bisa kurang atau lebih dari
“5-mengapa”.
Case 2
Kasus 2
 What (APA) ?

5 Why  Apa yang menyebabkan sampai

Kasus korban terjatuh dari tangga ?

 Jawaban :
Anak tangganya patah.
 WHY 1 ( MENGAPA )?

5 Why  Mengapa sampai anak tangga

Kasus
patah ?
 Jawaban :
Korban tidak tahu bahwa anak
tangga sudah retak sebelumnya.
 WHY 2 ( MENGAPA )?
5 Why
Kasus  Mengapa retak-nya anak tangga
tidak kelihatan ?
 Jawaban :
Karena retak ter-tutup oleh cat kayu.
 WHO ( SIAPA ) ?

5 Why  Siapa yang menge-cat anak

Kasus
tangga dengan cat kayu ?
 Jawaban :
Bagian pemeliharaan yang mengecat-
menurut kebiasaan yang ada
 WHY 3 ( MENGAPA ) ?

 Mengapa tidak diinspeksi

5 Why sebelumnya, sehingga kondisi
Kasus
tangga dan anak tangga dapat
diketahui?
 Jawaban:
Memang tidak ada kebiasaan untuk
inspeksi dan tidak ada
ketentuan/peraturan yang mengatur
hal demikian.
 WHY 4 ( MENGAPA ) ?

 Mengapa korban tidak

5 Why memeriksanya sebelum dia
Kasus
menaikinya ?
 Jawaban :
Kelihatan-nya keadaan baik, dan
‘biasanya’ juga tidak apa apa.
Tidak pernah di-adakan latihan
memeriksa tangga.
 WHY 5 ( MENGAPA ) ?

 Mengapa korban tidak dilatih

5 Why tentang keselamatan pemakaian
Kasus
tangga ?
 Jawaban:
Di instansi tidak ada program latihan
keselamatan pemakaian peralatan,
termasuk tangga.
 KESIMPULAN
1. Sebab langsung dari kecelakaan tsb adalah :
 Anak tangga sudah retak sebelumnya.
5 Why  Cat kayu menutup bagian yg retak
Kasus dari anak tangga.
 Korban tidak mengeceknya dahulu.
1. Tidak ada Prosedur Inspeksi Tangga.
2. Tidak ada peraturan / standart yang
menentukan tangga kayu hanya boleh
dipernis transparan, tidak boleh di cat kayu.
 KESIMPULAN
4. Tidak ada Prosedur Training Keselamatan.
5 Why Karyawan bekerja berdasar atas kebiasaan.
Kasus
5. Sebab dari suatu kecelakaan itu ternyata
banyak. Namun, latar belakang dari sebab
langsung justru merupakan faktor penyebab
kecelakaan yang sangat penting artinya
sebagai program pencegahan kecelakaan.
 Kalau kita hanya mengikuti pengertian sempit dari ‘sebab
kecelakaan’ yang hanya membatasi dari pada keadaan &
5 Why tindakan berbahaya sebagai penyebab langsung dari
Kasus kecelakaan saja Maka Tindakan Perbaikan ‘hanya
terbatas’ pada:

1. Ganti tangga yang rusak dengan tangga baru.

2. Instruksikan korban untuk memeriksa tangga
sebelum menaiki-nya.
  Ketika insiden, kita perlu mengidentifikasi semua
penyebab dan memutuskan tindakan korektif.
 Pencegahan dengan masalah yang sama terjadi lagi.
5 Why and  Masalah biasanya memiliki lebih dari satu penyebab
Reporting (akar penyebab).
 Kita perlu untuk menemukan semua akar penyebab.
Kemudian tindakan korektif yang diambil akan efektif.
 a. Mengamankan Lokasi Kejadian

5. Corrective b. Mengumpulkan fakta-fakta yang

terkait
c. Mengumpulkan bukti-bukti fisik

Action d. Membuat daftar saksi mata

kejadian
e. Melakukan wawancara
1. Memperbaiki sistem (berdasarkan sebab dasar yang
diidentifikasi); General
2. Memperbaiki temuan lain dalam investigasi kecelakaan;
3. Jelas sasarannya;
4. Dapat dicapai;
Determination
5. Mengurangi resiko (mengacu pada pengendalian risiko); Penentuan Secara umum
6. Sejalan dengan tujuan perusahaan;
7. Diungkapkan sebagai tugas yang harus dilakukan: Apa
yang harus dilakukan;
8. Jelas siapa Penanggung Jawab, Tindak Lanjut dan
prioritasnya (sesuaikan perbaikan sementara dan
perbaikan permanen atau jangka panjang);
9. Nyatakan hasil yang akan dicapai (target);
10. Bila dipublikasikan harus Responsive & Bertanggung
Jawab;
11. Merumuskan Tindak Lanjut:
 Tugas yang harus dilakukan
 Merumuskan tujuan yang jelas agar bisa
- dimonitor,
- diukur,
- menyelesaikan secara tuntas.
HIRARKI PENGEDALIAN RISIKO
ISO 45001: 2018. Clause: 8.1.2. Eliminating hazards and reducing OH&S risks

Berkaitan dengan aspek

teknis, rancang bangun,
peralatan kerja, instalasi
termasuk aspek ergonomi

Berkaitan dengan
manajemen, pengelolaan
dan pengawasan dan
pekerja

Salah satu strategi dalam pengendalian risiko adalah dengan menekan

MENEKAN kemungkinan terjadinya (likelihood). Pengurangan kemungkinan ini dapat
LIKELYHOOD dilakukan dengan berbagai pendekatan yaitu secara teknis, administratif dan
pendekatan manusia.

MENEKAN SEVERITY
 Determination
Eliminasi Menghilangkan bahaya

Substitusi
Control
Penentuan kontrol
Hazard/
bahaya Mengganti Material berbahaya

Rekayasa Engineering Re-disain Pelindung dari bahaya

Waktu pelepasan Pengaturan waktu terpaparnya

Pengendalian Arah dan Pengaturan Arah dan Jarak

Jarak terhadap paparan bahaya

Alat Pelindung Diri Perlindungan terhadap Penerima

Reseptor/
Penerima
Perkuat Reseptor Memberikan Pendukungan pada
Penerima

Membekali pengetahuan tentang

Tanggap Darurat Tanggap darurat
 Setelah fakta dianalisa, maka semua
6. Reporting hasil investigasi beserta tindakan
perbaikan (corrective action)
dituliskan dalam laporan dan
didistribusikan kepada semua pihak
yang terkait.
 Investigation
Report
Laporan Investigasi

1. Mengemukakan info sesuai fakta dan menggambarkan potensi

kerugian dengan angka.
2. Menggambarkan apa yang sebenarnya telah terjadi, tindakan
awal setelah kecelakaan dan tindakan reaktif yang telah
diambil.
3. Bukti hasil Analisa akar permasalahan kecelakaan yang baik
sampai pada penyebab langsung atau penyebab dasar.
4. Selesai tepat pada waktunya. (tidak lebih dari 2 x 24 jam
pelaporan ke disnaker)
 PRELIMENARY
1. Tipe Insiden
2. Waktu Kejadian
3. Pelapor insiden awal

REPORT
4. Lokasi Insiden
5. Data Korban/Pelaku dan Saksi
6. Ringkasa Kronologi Kejadian
7. Pelaporan disebarkan PELAPORAN AWAL

OVERAL REPORTING
1. Executive summary
2. Pendahuluan
1. Susunan tim investigasi
2. Tujuan Investigasi
2.3. Data dan Fakta
3. Evaluasi Kejadian (Incident Evaluation)
1. Uraian kejadian
FORMAT
2. Korban Format laporan Keseluruhan
3. Analisis kejadian
1. Data Operasi sebelum kejadian
2. Analisis data kejadian
3. Penyebab langsung dan penyebab tidak langsung
4. Penyebab Dasar (Basic Cause)
4. Kesimpulan
5.Rekomendasi
Lampiran
 Formulir terdiri dari 3 bagian:
1. Pemberitahuan Adanya Kejadian (Incident
Notification)
 Harus dilaporkan dalam kurun waktu 1x24 jam hari
Reporting kerja
 Tandatangan korban/pelapor/saksi dan Safety in
Pelaporan Site
2. Informasi lebih lanjut dari kejadian
 Tandatangan pelapor, direct supervisor dan dept
head
3. Informasi investigasi dan rekomendasi
 Root cause (penyebab) dan tindakan perbaikan
 Investigasi harus dilakukan setidaknya oleh Safety
Site, kepala departemen yang bersangkutan,
korban, direct supervisor dan dokter (bila
dibutuhkan)
 Follow up
Tindak Lanjut

1. Buat statistik kinerja keselamatan dan analisis data untuk

mengetahui trend.
2. Analisis dampak positif dari perubahan yang telah diambil
3. Simpulkan “learning points“ dan informasikan kepada
seluruh karyawan sebagai pembelajaran agar kecelakaan
yang sama tidak terulang.
TERIMA KASIH . . .