Susunan Berkas Pelayanan Klaim per bulan

1. Klaim Pelayanan Rawat Jalan (Bundel 1) susunan dari lembar depan ke belakang
a. BA kelengkapan berkas klaim (Fotokopy)
b. Surat Pernyataan Tanggung jawab mutlak bermaterai (asli)
c. Surat Pengantar Tagihan (bila ada)
d. Kuitansi Rawat Jalan bermaterai
e. Formulir Pengajuan Klaim (FPK)
f. Umpan Balik

2. Klaim Pelayanan Rawat Inap (Bundel 2) susunan dari lembar depan ke belakang
a. BA kelengkapan berkas klaim (fotocopy)
b. Surat Pernyataan Tanggung jawab mutlak bermaterai (fotocopy)
c. Surat Pengantar Tagihan (bila ada)
d. Kuitansi Rawat Inap bermaterai
e. Formulir Pengajuan Klaim (FPK)
f. Umpan Balik

3. Berkas Lainnya (Bundel 3) susunan dari lembar depan ke belakang

a. Berita Acara hasil Verifikasi (yang ada ttd Direktur RS dan Ka Bidang PMR)
b. Lampiran Koreksi Klaim (bila ada)
c. Berita Acara Hasil Verifikasi (yang ada ttd Verifikator BPJS, Ka Bidang PMR dan Direktur RS)
d. Surat Pengajuan Berkas Klaim
e. Bukti Penerimaan Klaim
f. Berita Acara Pengembalian Klaim Awal (jika ada pengembalian awal/sebelum verifikasi)
g. Bukti Penerimaan Klaim (setelah txt sesuai)
h. BA kelengkapan Berkas Klaim (asli)
i. Surat Tanggung jawab mutlak bermaterai (fotocopy)
j. Surat Pernyataan Pemeriksaan klaim oleh Tim Anti Fraud
k. Ceklist Klaim
l. Berita Acara Pengembalian Berkas Klaim Akhir (setelah proses verifikasi)
m. FPK Rawat jalan (fotocopy)
n. Umpan Balik Rawat Jalan (fotocopy)
o. FPK Rawat Inap (fotocopy)
p. Umpan Balik Rawat Inap (fotocopy)
Susunan Berkas Obat
Klaim Pelayanan Obat (bundel 1) susunan dari lembar depan ke belakang
a. BA kelengkapan berkas klaim (asli)
b. Surat Pernyataan Tanggung jawab mutlak bermaterai (asli)
c. Surat Pengantar Tagihan (bila ada)
d. Kuitansi Obat bermaterai
e. Formulir Pengajuan Klaim (FPK)
f. Rincian Tagihan Obat / Umpan Balik

Klaim Pelayanan Obat (bundel 2)

a. Surat Pengajuan Berkas Klaim

b. Bukti Penerimaan Klaim
c. BA kelengkapan Berkas Klaim
d. Surat Tanggung jawab mutlak bermaterai
e. Surat Pernyataan Pemeriksaan klaim oleh Tim Anti Fraud
f. BA Hasil verifikasi Klaim
g. Formulir Pengajuan Klaim (fotocopy)
h. Umpan Balik (aplikasi obat lama) / Rincian Obat (aplikasi obat online) (fotocopy)

Susunan Berkas Alkes

Klaim Pelayanan Alkes (bundel 1) susunan dari lembar depan ke belakang
a. BA kelengkapan berkas klaim (asli)
b. Surat Pernyataan Tanggung jawab mutlak bermaterai (asli)
c. Surat Pengantar Tagihan (bila ada)
d. Kuitansi Alkes bermaterai
e. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) (yang ada ttd RS, Kabid, dan Kacab BPJS Kesehatan)
f. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) (luaran aplikasi Lupis)

Klaim Pelayanan Alkes (bundel 2)

a. Surat Pengajuan Berkas Klaim

b. Bukti Penerimaan Klaim
c. BA kelengkapan Berkas Klaim
d. Surat Tanggung jawab mutlak bermaterai
e. Surat Pernyataan Pemeriksaan klaim oleh Tim Anti Fraud
f. BA Hasil verifikasi Klaim
g. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) (yang ada ttd RS, Kabid, dan Kacab BPJS Kesehatan) (fotocopy)
h. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) (luaran aplikasi Lupis) (fotocopy)