Checklist Kelengkapan Berkas Pengajuan Klaim

checklist ( √ )
No. Jenis Dokumen Ada Tdk Ada
1 Surat Permohonan pengajuan Klaim

2 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (bermatrai)

3 Formulir Pengajuan Klaim Manual

4 Formulir Pengajuan Klaim Luaran Pcare
5 Kwitansi Bermatrai (sesuai ketentuan)
6 Rekapitulasi Pelayanan
7 SPP dan FKPP (diisi lengkap dan ada no hp peserta)

8 Berkas Penunjang : * semua form diisi dengan lengkap

Klaim ANC/PNC : - Lembar identitas kia - Lembar Kunjungan

ANC/PNC
Klaim KB : - Kartu KB - Form persetujuan tindakan

Klaim Persalinan : - Partograf -SKL -Keterangan Lama perawatan

Klaim Rawat Inap : - Surat Perintah Rawat Inap - Catatan Rawat Inap

Klaim Prothesa Gigi : - Indikasi medis dan Resep Prothesa Gigi -

Lembar Legalisasi LUPIS - Foto Peserta bersama gigi yg sdh dibuat
Klaim Ambulance : - Surat ket medis - rekapan pelayanan ambulance

Jambi, 16 Juli 2018

( )