SKENARIO CEK LIS DI TEMPAT PENDAFTARAN PASIEN (TPP)

NO INFORMASI DIBERIKAN POINT/SYARAT CHECK

SUDAH BELUM
1 Penjelasan Alur Pasien Edukasi dan penjelasan mulai pasien
masuk RS sampai keluar RS

2 Penjelasan Persyaratan a. Surat Rujukan Asli dari Faskes I (

RAWAT Puskesmas/Klinik Pratama )
JALAN PASIEN BPJS b. Surat Rujukan dari Faskes I (
KESEHATAN Puskesmas/Klinik Pratama – foto copy
2x )
c. Kartu BPJS Kesehatan ( foto copy 2x )
d. KTP / Identitas diri ( foto copy 2x )
e. Akte Kelahiran untuk pasien anak
dan balita ( foto copy 2x ) Kartu
Keluarga untuk pasien dewasa ( foto
copy 2x )

3 PERSAYARATAN a. Surat Rujukan Asli dari Faskes I (

RAWAT INAP PASIEN Puskesmas/Klinik Pratama )
BPJS KESEHATAN b. Surat Rujukan dari Faskes I (
Puskesmas/Klinik Pratama – foto copy
2x )
c. Kartu BPJS Kesehatan ( foto copy 2x )
d. KTP / Identitas diri ( foto copy 2x )
e. Akte Kelahiran / KK untuk pasien
anak dan balita ( foto copy 2x )
f. Surat Pengantar Rawat dari dokter

4 INFORMASI BIAYA a. Daftar Paket Rawat Inap SC, Partus,

(sesuai brosur) Histerektomi, KET, dll
b. Daftar Paket Tindakan Curreteage,
Hidrotubasi, Tubektomi, Pasang IUD, dll
c. Daftar Tarif per kamar dan fasilitas
masing-masing kamar
5 Informasi Persetujuan a. Form Persetujuan Biaya Umum
& Edukasi
b. Form Persetujuan Peraturan Rumah
Sakit
c. Form Hak Pasien dan Keluarga
d. Persetujuan biaya Bila pasien BPJS naik
kelas
e. Persetujuan biaya bila ada tambahan
Obat diluar paket
f. Persetujuan biaya bila ada tindakan di
luar paket
g. Persetujuan biaya pemakaian obat-
obatan diluar paket

6 Penjelasan-penjelasan a. Tata cara pembayaran

b. Penjelasan proses Klaim Umum
c. Penjelasan Proses Klaim BPJS
d. Penjelasan Proses Sharing pasien BPJS
naik kelas dan besar biaya
e. Penjelasan proses Reimbursmen

7 Lain-lain Penjelasan Informasi bila pasien dirujuk

Penjelasan Informasi bila pasien Pulang Atas
Permintaan Sendiri

(* Catatan : Semua Form sesuai Check List disediakan di Ruang TPP)