B.

Manajement Rekam Medis

1. System Pelayan Rumah Sakit
A. TPPRJ
TPPRJ atau bisa disebut juga dengan Tempat Pelayanan Pasien Rawat Jalan
adalah tempat yang di gunakan untuk mendaftar pasien yang membutuhkan
pelayanan rawat jalan. TPPRJ merupakan satu bagian dari unit rekam medis di
rumah sakit yang kegiatannya mengatur penerimaan dan pendaftaran baik secara
online maupun langsung dating kerumah saki. Dirumah sakit Nasional Diponegoro
pendafataran bisa secara langsung dengan mendatangi location yang sudah ada
petugas yang siap melayani, Sedangkan untuk pendafataran online juga bisa
dilakukan dengan aplikasi yang sudah tersdia di Playstore yaitu RSNDku. Tata cara
pendaftaran via online menggunkana RSNDku adalah sebagai berikut :
1. Login atau Registrasi awal menggunakan nomor WA.
2. Masukkan data diri dan juga Nomor RM yang terlihat pada kartu berobat.
3. Klik pendaftaran .
4. Pilih tanggal periksa dan juga jenis kelamin.
5. Pilih klinik.
6. Pilih Dokter.
7. Mendapatkan Bukti boking yang sudah terlihat di menu Tiket booking
8. Lakukkan verifikasi kedatangan saat RSND memalui mesin APM (Anjungan
Pendafataran Mandiri).
9. Pilih menu booking
10. Masukkan nomor booking .
11. Verifikasi berkas persyaratan BPJS Kesehatan di bagian Pendaftaran.
12. Menunggu antrian pemeriksaan keshatan di klinik yang di tuju.

 Tugas pokok TPPRJ adalah sebagai berikut :

a. Menerima Pendafataran PSien yang akan berobat di rawat jalan.

b. Melakukan pencatatan pendaftaran registrasi.
c. Menyiapkan formulir-formulir untuk syarat kelengkapan klaim BPJS.
d. Mengarahkan pasien ke unit rawat jalan atau poliklinik yang sesuai dengan
keluhannya dan memberi informasi tentang pelayanan- pelayanan di rumah
sakit atau puskesmas yang bersangkutan.
Fungsi atau peranan TPPRJ dalam pelayanan kepada pasien adalah sebagai
pemberi pelayanan yang pertama kali diterima oleh pasien atau keluarga pasien
sehingga baik buruknya pelayanan di rumah sakit tersebut akan dinilai disini. Mutu
pelayanan meliputi kecepatan, ketetapan, kelengkapan, dan kejelasan informasi
serta kenyamanan ruang tunggu, dan lain-lain.
 Fungsi pelayanan di TPPRJ sebagai berikut :

a. Pencatatan identitas pasien ke aplikasi SIMRS

b. Di rumah sakit Nasional Diponegoro ada yang sudah menggunakan
elektronik rekam medis di beberapa poli dan juga ada yang masih
menggunkan DRM sebagai penyimpanan berkas.
 Formulir yang di pakai pada bagian TPPRJ sebagai berikut :

a. Identitas pasien.
b. Identitas keluarga.
c. Jumlah kunjungan pasien rawat jalan baru dan lama.
d. Cara pembayaran pelayana Kesehatan.
e. Mengetahui dokter yang bertanggung jawab terhadap pasien rawat jalan.

 Proses Pelayanan pasien TPPRJ :

 Proses pelayanaan pasien baru sebagai berikut :

a. Meminta pasien/keluarganya dengan kartu identitas

(E-KTP/SIM/KK/pasport) yang berlaku dan disertai melampirkan foto
copynya, apabila tidak membawa kartu identitas maka mengisi blanko
pengisian identitas
b. Meminta pasien/keluarganya dengan kartu identitas
(E-KTP/SIM/KK/pasport) yang berlaku dan disertai melampirkan foto
copynya, apabila tidak membawa kartu identitas maka mengisi blanko
pengisian identitas
c. Pastikan formulir identitas pasien diisi lengkap dan cek ulang sesuai
dengan kartu identitas.
d. Pastikan formulir identitas pasien diisi lengkap dan cek ulang sesuai
dengan kartu identitas.
e. Pastikan formulir identitas pasien diisi lengkap dan cek ulang sesuai
dengan kartu identitas.
f. Entry data pasien.

 Pelayanan pasien lama sebagai berikut :

a. Entry data pasien

b. Apabila pasien tidak membawa atau tidak hafal nomer rmnya
minta/keluarga menulis nama, alamat dan tanggal lahir paien sesuai
dengan waktu mendaftar pasien dalam kunjungan pasien
c. Carikan nomer rm dikomputer dengan cara pilih menu didaftra pilih daftar
lama, tulis nama pasien dan alamat, tanggal lahir/nama ibu, klik cari
pastikan nomor RM sesuai dengan nama dan alamat yang dicari
d. Tanyakan klinik/dokter sesuai tujuannya
e. Tanyakan pada pasien apakah ada pihak lain sebagai penanggung jawab
biaya.
f. Lakukan entry data kunjungan pasien ke computer sesuai dengan
instruksi kerja entry data pasien, setelah disimpan data bisa diakses dipoli
yang dituju.
g. Serahkan kartu identitas berobat pasien/keluarga pasien kepada
pasien/keluarga pasien dan arahkan pasien ke poliklinik yang dituju.
B. TPPRI / TPPGD
Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI) adalah bagian yang
bertanggung jawab terhadap data dan informasi pasien yang akan di rawat inap
maupun yang sedang di rawat inap. Biasanya juga dapat berfungsi sebagai Tempat
Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD).
 Tugas pokok TPPRI

a. Setiap saat petugas TPPRI memastikan lebih dulu penggunaan tempat

tidur di setiap ruangan rawat inap dengan cara menanyakan kepada
petugas ruangan atau dengan melihat laporan sensus harian rawat inap
yang dibuat oleh petugas bangsal jika sensus tersebut dikirim ke URM
diserahkan disini.
b. Mencatat penggunaan tempat tidur ke dalam buku penggunaan ruangan
dan memasang nama pada papan yang telah disediakan.
c. Menyiapkan catatan dan dokumen RM.
d. Menerima pasien rawat inap berdasarkan admission note atau pasien
GD.
e. Mewawancarai pasien untuk menentukan bangsal dan kelas perawatan
f. Mencatat identitas pasien serta identitas keluarga pasien yang sewaktu-
waktu untuk dapat dihubungi di dokumen RM RI.
g. Memesan tempat tidur bagi pasien rawat inap ke bangsal rawat inap.
h. Mencatat di buku register pendaftaran pasien rawat inap.
i. 12. Melaporkan data penyakit menular pasien yang di rawat inap per
telepon dan surat ke DKK dati II (KDRS) dalam waktu 1 x 24 jam.

 RSND mempunyai beberapa kelas dengan fasilitas sebagai berikut :

a. Kelas VVIP

– 1 Bed.
– Ruang Tunggu.
– AC.
– TV LCD.
– Nurse Call.
– Sofa Bed.
– Kamar mandi dalam dengan shower.
– Water Heater.

b. Kelas VIP

– 1 Bed
– AC
– TV LCD
– Nurse Call
– Sofa Bed
– Kamar mandi dalam dengan shower
– Water Heater
 c. Kelas 1

– 2 Bed.
– AC.
– TV LCD.
– Nurse Call.
– Sofa Bed.
– Kamar mandi dalam dengan shower.
– Water Heater.

d. Kelas 2

– 3 Bed.
– AC.
– TV LCD.
– Nurse Call.
– Sofa Bed.
– Kamar mandi dalam dengan shower.
– Water Heater.

e. Kelas 3

– 4 Bed
– AC
– TV LCD
– Nurse Call
– Sofa Bed
– Kamar mandi dalam dengan shower
– Water Heater

 Prosedur

a. Cek kelengkapan jumlah rekam medis yang akan dirakit,apakah ada

yang kurang atau tertinggal di ruang perawatan.
b. Tanyakan kepada pengelola ruang jika ada lembar rekam medis yang
kurang atau tertinggal di ruang perawatan
c. Lampiran lembar yang tertinggal tersebut dalam kelompok berkasnya
d. Pisahkan lembar yang tidak terpakai
 Urutan lembar sebagai berikut :

 Pasien Umum, Bedah, Dan Anak

 Lembar Ringkasan Riwayat masuk dan keluar RS. (RM.1)

 Lembar resume medis. (RM RI.2)
 Lembar Triage gawat darurat. (RM RI.12)(jika dari IGD)
 Assesmen Gawat Darurat. (RM RI 12.1 s/d 3) (jika dari IGD)
 Assesmen Rawat Jalan. (RM RI 15) (jika dari poliklinik)
 Lembar Catatan Harian Terintegrasi. (RM RI 7)
 Lembar Grafik. (RM RI.8)
 Lembar laporan rekaman ECG. (RM.12) (jika ada)
 Lembar hasil pemeriksaan Laboratorium dan X-Ray/foto.
(RM RI 12) (tempelkan semua penunjang di lembar)

 Jika pasien dilakukan operasi, lembar yang harus ada adalah :

1. Lembar persetujuan tindakan medis dan sejenisnya/informed

consent (RM F.5)
2. Lembar pemberi informasi (RM SP 15)
3. Lembar dokumentasi pemberi informasi (RM SP 5)
4. Lembar assesmen pra Sedasi (RM SP 6)
5. Lembar assesmen pra Induksi (RM SP 6.1)
6. Lembar pemantauan status fisiologis dalam masa anantesi (RM
SP 7)
7. Lembar anestesi perintah di ruangan (24 jam post operasi )(RM
SP 8)
8. Lembar laporan tindakan bedah (RM SP 9)
9. Lembar instruksi Bedah Post Operatif (RM SP 9.1)
10. Lembar pemantauan status fisiologis di ruang pemulihan (RM
SP 10)
11. Lembar laporan operasi dengan lokal ananstesi (RM SP 12.1)
12. Lembar asuhan keperawatan perioperatif (RM SP 17)

 Lembar surat pernyataan&persetujuan dirawat. (RM RI 3)

 Lembar informasi pasien.
 Lembar penempelan Salinan resep. (RM 10)
 Lembar surveilans infeksi nosocomial. (RM RI 11)
 Lembar penempelan surat-surat korespodensi jika ada surat
rujukan atau lembaran koresponden. (RM 18)
 Lembar diagnose dan rencana Tindakan keperawatan. (RM 14 C)
 Lembar assesmen rawat inap (RM RI 16)
 Lembar edukasi pasien dan keluarga. (RM RI 17)
 Kebidanan.

 Lembar ringkasan riwayat masuk dan keluar RS. (RM.1).

 Lembar resum medis (RM.2)
 Lembar laporan persalinan 1.
 Lembar laporan persalinan 2.
 Lembar catatan harian terintegrasi (RM RI.7).
 Lembar Grafik (RM RI.1)
 Lembar laporan Rekaman EGG. (RM.12) (jika ada)
 Lembar hasil pemeriksaan laboratorium dan X-Ray/foto
(tempelkan semua penunjang informasi di lembar ini). (RM RI 9).

 Jika pasien dilakukan operasi, lembar yang harus ada adalah :

1. Lembar persetujuan tindakan medis dan sejenisnya/informed

consent (RM F.5)
2. Lembar pemberi informasi tindakan SC (RM SP 16)
3. Lembar dokumentasi pemberi informasi (RM SP 5)
4. Lembar Assesmen pra sedasi (RM SP 6)
5. Lembar Assesmen pra induksi (RM SP 6.1)
6. Lembar pemantauan status fisiologis dalam masa anestesis
(RM SP 7)
7. Diangnosis medis bayi baru lahir
8. Lembar pengkajian keperawatan bayi baru lahir (RM 14 B 16)
9. Lembar serah terima bayi
10. Lembar anestesi perintah di ruangan (24 jam post operasi)
(RM SP 8)
11. Lembar laporan tindakan bedah (RM SP 9)
12. Lembar intruksi bedah post operatif (RM SP 9.1)
13. Lembar pemantauan status fisiologis di ruang pemulihan (RM
SP 10)
14. Lembar laporan operasi dengan lokal anestesi (RM SP 12.1)
15. Lembar asuhan keperawatan perioperatif (RM SP 17)

 Lembar surat pernyataan dan persetujuan di rawat. (RM RI 1)

 Lembar informasi pasien
 Lembar penempelan salinan resep. (RM 10)
 Lembar surveilans infeksi nosocomial. (RM RI 11)
 Lembar penempelan surat – surat korespondensi. Jika ada surat
rujukan atau lembar koresponden. (RM 18)
 Lembar diagnosis dan rencana tindakan keperawatan. (RM 14 C)
 Lembar assesmen rawat inap. (RM RI 16)
 Lembar edukasi pasien dan keluarga. (RM RI 17)
  Bayi

 Lembar ringkasan riwayat masuk dan keluar RS. (RM.1)

 Lembar resume medis (RM RI.2)
 Lembar pemeriksaan bayi baru lahir (RM 10)
 Lembar laporan persalinan 2 (RM RI 5)
 Lembar catatan harian terintregasi (RM RI. 7)
 Lembar Grafik (RM RI.8)
 Lembar penempelan salinan resep (RM 10)
 Diagnosis medis bayi baru lahir
 Lembar pengkajian keperawatan bayi baru lahir (RM 14 B 16)
 Lembar serah terima bayi
C. Assembling
Merupakan suatu proses perakitan dokumen rekam medis pasien sebagi sumber
informasi yang digunakan sebagai bukti tertulis pelayanan kesehatan. Di RSND
assembling di lakukan petugas yang terdiri dari sift pagi dan siang dengan mendapat
tanggung jawab masing masing dokumen rekam medis di masing masing bagian.
 Tugas pokok dari assembling sebagai berikut :

a. Melakukan perakitan kembali formulir-formulir dalam folder DRM dari

rawat jalan, gawat darurat, dan rawat inap menjadi urut dan runtut sesuai
dengan kronologi penyakit pasien yang bersangkutan.
b. Melakukan pengecekan terhadap ketidak lengkapan data yang telah
tercatat didalam formulir rekam medis sesuai dengan kasus penyakit
pasien pada dokumen rekam medis
c. Melakukan pengendalian DRM yang dikembalikan ke unit pencatat data
arena isinya tidak lengkap
d. Melakukan pengendalian terhadap penggunaan nomor rekam medis
e. Melakukan pengendalian dan distribusi penggunaan nomor rekam medis

 Fungsi Assembling antara lain :

a. Sebagai perakit formulir-fomulir dokumen rekam medis

b. Peneliti isi data rekam medis
c. Pengendalian dokumen rekam medis yang tidak lengkap
d. Pengendalian penggunaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis

 Urutan Penyusunan berkas rekam medis pada TPPRI :

1. Data sosial
2. Lembar visite
3. Formulir pendaftaran.
4. Surat perintah rawat inap
5. Surat persutujuan rawat inap.
6. General consent.
7. Cheklist orientasi dan kepulangan pasien.
8. Perencanaan pulang pasien.
9. Lembar edukasi pasien dan keluarga interdisipilin.
10. Asesmen rawat inap dan asesmen khusus anak, geriatric, terminal.
11. Asesmen gizi.
12. Early warning score (EWS) anak, EWS dewasa, EWS obstetric
13. Catatan keperawatan
14. Catatan perkembangan pasien terintregrasi
15. Obsgin
a. Pemeriksaan obstetric
b. Laporan persalinan.
c. Patograf
d. Laporan persalinan 2
16. Hasil pemeriksaan penunjang
a. Hasil Lab
b. GDS
17. Hemodialisa
18. Transfuse
19. Pencegahan dan pengendalian infeksi
20. Pencegahan pasien jatuh anak dan dewasa
21. Transfer internal
22. Transfer eksternal
23. Pemberian informasi Tindakan dan persetujuan Tindakan keperewatan
24. Monitoring penggunaan alkes
25. Rekonsiliasi obat dan kartu obat.
26. Korespondensi
a. Surat kelahiran
b. Titip kelas
c. Naik kelas
d. Surat rujukan eksternal dan internal
e. Kwintansi kasir pasien umum.
f. Surat keterangan meningggal
g. Pemulihan dokter.
h. Penundaan pelayanan.
i. Bukti Tindakan bagi peserta rawat inap
27. Operasi
a. Informasu Tindakan anestesi.
b. Asesmen pra anestesi
c. Laporan operasi.
d. Laporan monitoring anestesi.
e. Laporan Tindakan anestesi.
f. Asuhan keperawatan kamar operasi.
g. Lembar verifikasi dan penandaan lokasi prosedur pasien
h. Pemakaian kasa dan alat instrimen.
28. Catatan terapi pasien
29. Resume pasien pulang
  Urutan penyusunan berkas rekam medis pada IGD :

1. Data sosial
2. General consent
3. Form triase pasien gawat darurat
4. Asesmen awal pasien gawat darurat
5. Resume pasien gawat darurat
6. Lembar edukasi pasien dan keluarga interdisiplin
7. Lembar monitoring

 Urutan penyusunan dokumen rekam medis TPPRJ :

1. Data sosial
2. General consent
3. Form triase pasien rawat jalan
4. Asesmen awal pasien rawat jalan.
D. Koding
Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau
angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data. Fungsi
pengkode rekam medis bertanggung jawab terhadap penemuan dan penulisan kode
penyakit, serta operasi yang tertulis pada dokumen rekam medis berdasarkan kode
yang telah ditetapkan pada ICD-X dan ICOPIM atau ICD 9 CM. Kode klasifikasi
penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk meyeragamkan
nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi
kesehatan. Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan
tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait dan tidak boleh diubah, oleh
karena itu harus di diagnosis sesuai dengan yang ada didalam rekam medis.
o Di dalam ICD-10 terdiri dari beberapa volume yaitu:
a) Volume 1: berisi klasifikasi utama atau tabulasi.
b) Volume 2: berisi petunjuk penggunaan ICD.
c) Volume 3: berisi indeks afabetik penyakit.

o Didalam ICD-10 volume 3 terdiri dari 3 section yaitu:

a) Section 1: berisi indeks penyakit
b) Section 2: berisi indeks sebab penyakit / akibat cidera luar
c) Section 3: berisi indeks akibat penggunaan obat-obatan dan bahan kimia.

 Tugas pokok dari petugas koding adalah sebagai berikut :

a. Melakukan penelitian dan pencatatan serta menetapkan kode penyakit

dari diagnosis yang ditulis dokter, kode penyakit dari tindakan medis yang
ditulis dokter atau petugas medis lainnya serta kode penyebab kematian
dari sebab kematian yang ditetapkan oleh dokter.
b. Melakukan pencatatan terhadap hasil pelayanan ke dalam formulir indeks
operasi atau tindakan medis, indeks penyakit, indeks sebab kematian dan
indeks dokter sesuai dengan ketentuan mencatat indeks.
 c. Melakukan penyimpanan indeks tersebut sesuai dengan ketentuan
penyimpanan indeks yang berlaku.
d. Melakukan pelaporan penyakit (morbiditas) dan laporan kematian
(mortalitas) berdasarkan indeks penyakit, indeks operasi dan indeks
sebab kematian

 Fungsi Koding sebagai berikut :

a. Sebagai Peneliti dan pengkoreksi penulisan kode penyakit dan tindakan

atau operasi
b. Pembuat kode penyakit menggunakan International Statistical
Classification of Dissease and Related Health Problem Tenth Revision
( ICD 10)
c. Pembuat Kode tindakan menggunakan International Classification of
Procedure in Medicine (ICOPIM)
d. Pembuat Indeks penyakit,operasi,sebab kematian dan indeks dokter
menurut International Statistical Classification of Disease and Related
Health Problem Tenth Revision ( ICD 10)
E. Filling
Filing (penyimpanan) adalah salah satu bagian dari unit rekam medis yang
bertugas menyimpan dokumen rekam medis, menyediakan dokumen rekam medis,
meretensi dokumen rekam medis, dan membantu dalam pelaksanaan pemusnahan
dokumen rekam medis.
 Alur prosedur ditempat filling sebagai berikut :

1. Menerima KK dan DRM yang sudah lengkap dan sudah diberi kode dan
fungsi koding indeksing.
2. Menyediakan DRM yang dibutuhkan setelah menerima tracer.
3. Mencatat penggunaan DRM pada buku catatan penggunaan DRM.
4. Menandatangani dan meminta tanda tangan penerima DRM pada buku
catatan penggunaan DRM.
5. Melakukan penyisiran untuk mengembalikan DRM yang salah letak,
6. Melakukan retensi DRM.
7. Bersama tim pemusnah rekam medis melaksanakan kegiatan
pemusnahan.
8. Menghitung tingkat kehilangan DRM

 Formulir-formulir yang digunakan di tempat filling antara lain :

1. Tracer yang dapat digunakan untuk.

2. Petunjuk keberadaan DRM yang diambil dari rak filing.
3. Penghitung tingkat penggunaan DRM.
4. Catatan pengguna DRM untuk bukti serah terima peminjaman DRM dari
filing dan sebagian alat kontrol penggunaan tracer.
5. Folder DRM kosong untuk mengganti folder DRM yang sudah rusak.