ALUR DAN PROSEDUR

REKAM MEDIS
dr. Zia’ul Fatwa Andini Yusuf
Alur rekam medis
pasien rawat jalan
Alur rekam
medis pasien
rawat inap

3
Definisi Prosedur
• Menurut Muhammad Ali (2000: 35) “Prosedur adalah tata cara kerja atau cara menjalankan suatu
pekerjaan.
• Menurut Kamarrudin (1992 : 836- 837) “Prosedur adalah suatu susunan yang teratur dari
kegiatan yang berhubungan satu sama lainnya dan prosedur- prosedur yang berkaitan
melaksanakan dan memudahkan kegiatan utama dari suatu organisasi”.
• Menurut Ismail Masya (1994: 74) mengatakan bahwa “Prosedur adalah suatu rangkaian tugas-
tugas yang saling berhubungan yang merupakan urutan- urutan menurut waktu dan tata cara
tertentu untuk melaksanakan suatu pekerjaan yang dilaksanakan berulang-ulang”.

4
Jadi…

Berdasarkan pendapat beberapa ahli dapat

disimpulkan yang dimaksudkan dengan prosedur
adalah suatu tata cara kerja atau kegiatan untuk
menyelesaikan pekerjaan dengan urutan waktu dan
memiliki pola kerja yang tetap yang telah ditentukan.

5
Definisi Alur
•  Alur menurut Stanton (dalam Nurgiyantoro, 1995:13), adalah cerita yang berisi urutan kejadian, namun tiap
kejadian itu hanya dihubungkan secara sebab akibat, peristiwa yang satu disebabkan atau menyebabkan
terjadinya adalah segala keterangan, petunjuk, pengacuan yang berkaitan dengan waktu, ruang, dan suasana
terjadinya peristiwa dalam suatu kegiatan.

•  Alur menyebabkan keterkaitan keterangan petunjuk dengan setting waktu dan tempat. Artinya, keterangan
atau petunjuk atau diskripsi akan suasana, dan keadaan kejadian  dengan keterangan tempat dan waktu harus
sesuai dan seiring dalam membangun sistem itu sendiri.

6
 Alur dan Prosedur rekam medis
I. Tempat Pendaftaran
1. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)

2. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)

3. Unit Gawat Darurat (UGD)

II. Assembling dan Filing

III. Koding dan Indexing

IV. Analisis dan reporting

20XX presentation title 7

 TPPRJ atau Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

1. TPPRJ atau Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan , merupakan tempat dimana antara
pasien dengan petugas rumah sakit melakukan kontak yang pertama kali.

Diskripsi atau gambaran kegiatan pokok di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)

a) Sebelum tempat pendaftaran dibuka perlu disiapkan :

1)   Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)

2)   Kartu Identitas Berobat (KIB)
3)   Dokumen Rekam Medis
4)   Buku register
5)   Tracer (outguide)
8
b) Setelah tempat pendaftaran dibuka :
Petugas pendaftaran menerima pendaftaran pasien dan perlu memastikan terlebih dulu, apakah pasien pernah
berobat di rumah sakit ini apa belum. Apabila sudah diminta menunjukkan KIBnya kemudian digunakan untuk
mencari dokumen rekam medis yang lama. Apabila KIB pasien tertinggal di rumah, tanyakan nama dan alamatnya untuk
dicari nomor rekam medis pada komputer atau KIUP, kemudian dicatat nama dan nomor rekam medis di tracer.
Bila belum pernah berobat, tanyakan identitas pasien untuk dibuatkan KIB dan diberi nomor rekam medis
c) Simpan KIUP secara rapi berdasarkan abjad.
d) Tanyakan keluhan utama pasien, berobat atau ke poliklinik mana. Bila sudah diketahui poliklinik mana yang dituju,
pasien membayar jasa pelayanan rawat jalan, kemudian mencari poliklinik yang dituju.
e) Catat identitas pasien di buku register TPPRJ.
F) Berikan tracer (outguide) pada filing bila kita mengambil dokumen rekam medis.
g) Menerima dokumen rekam medis lama dari bagian filing, dengan menggunakan tanda penerima.
h) Melayani pengguna ASKES dengan menggunakan sistem yang telah ditetapkan oleh pihak ASKES.
i) Membuat laporan harian yang berisi tentang informasi yang dihasilkan hari ini.
 TPPRI atau Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap
Tempat dimana pengaturan pasien rawat inap dilakukan, sehingga informasi lokasi ruangan (bangsal) pasien yang
dirawat inap dapat diperoleh disini. Pasien yang akan dirawat inap berasal dari IRJ, dan UGD. Tetapi TPPRI juga
menerima pasien rujukan dari rumah sakit lain sehingga harus dibuka 24 jam.

Diskripsi kegiatan pokok di TPPRI antara lain :

• Setiap saat petugas menanyakan penggunaan tempat tidur kepada petugas unit rawat inap untuk dibuat sensus harian.

• Menyediakan dokumen rekam medis untuk rawat inap sesuai dengan spesialisnya.

• Dokumen rekam medisnya antara lain :

1)   Register rawat inap.

2)   Dokumen rekam medis rawat inap lengkap sesuai dengan bangsal masing-masing.

3)   Surat persetujuan rawat inap.

4)   Kartu tunggu pasien rawat inap

5) Apabila menerima pasien langsung, perlu disediakan KIB dan KIUP.

• Menerima pasien rawat inap berdasarkan admission note.

• Mencatat identitas pasien rawat inap pada dokumen rekam medis.

• Memesankan ruangan bagi pasien rawat inap ke bangsal rawat inap.

• Menulis nomor rekam medis pada tracer untuk diserahkan ke unit rekam medis di bagian filing.

• Membuat KIB dan KIUP pasien.

• Mencatat buku register rawat inap.

• Jika rumah sakit mengizinkan pasien ditunggu, membuat kartu tunggu kemudian diserahkan kepada keluarga pasien.

• Mendistribusikan dokumen rekam medis dan mengantar pasien ke bangsalnya.

• Mencatat nama-nama pasien yang menggunakan tempat tidur.

11
 UGD (UNIT GAWAT DARURAT)
UGD merupakan tempat pelayanan di rumah sakit yang melayani pasien selama 24 jam setiap hari, untuk
melayani pasien yang mengalami keadaan yang gawat darurat. Karena kecepatan dan ketepatan pelayanan medis,
maka sering kali dikatakan bahwa UGD merupakan “Jendela Mutu Pelayanan Medis” rumah sakit.
Diskripsi kegiatan pokok UGD antara lain:
a.    Menyiapkan dokumen rekam medis UGD dan formulir sebagai kelengkapan yaitu :
1)   Surat permintaan pemeriksaan penunjang.
2)   Surat perintah dirawat.
3)   Surat pengantar rujukan.
4)   Surat jawaban rujukan.
5)   Surat keterangan sakit.
6)   Surat keterangan kematian.
7)   Visum et repertum.
presentation title 12
b.    Menerima dokumen rekam medis dari unit rekam medis yang diterima dari TPPRJ.
c.    Melakukan anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan terapi, kemudian dicatat dalam dokumen rekam medis.
d.   Apabila perlu dirawat inap, buatlah surat peintah dirawat (admission note).
e.    Dengan membawa admission note dan dokumen rekam medis, pasien diantar oleh petugas ke TPPRI.
f.     Membuat pengantar pembayaran tindakan jasa UGD kemudian diserahkan kepada pengantar atau keluarga pasien
untuk membayar ke kasir.
g.    Membuat surat keterangan sehat atau sakit, dan surat kematian.
h.    Mencatat identitas pasien dan nomor rekam medis ke dalam buku register UGD.

presentation title 13
 i.      Setelah selesai pelayanan UGD melakukan kegiatan antara lain :
1)   Membuat sensus harian UGD yang kemudian diserahkan ke URM.
2)   Mengembalikan dokumen rekam medis ke URM dengan buku ekspedisi.
3)   Menjumlahkan pembayaran jasa pelayanan UGD dan jasa tindakan UGD berdasarkan
bukti pembayaran dan catatan kasir.
j.      Membuat informed consent dan bila perlu dilakukan secara tertulis.
k.    Melayani permintaan visum et repertum oleh polisi.
l.      Membuat ringkasan penyakit.

20XX presentation title 14

 ASSEMBLING & FILING
ASSEMBLING ADALAH PENYUSUNAN LEMBARAN-LEMBARAN REKAM
MEDIS BERDASAKAN URUTAN YANG TELAH DI TENTUKAN.

1)   Rekam medis diurutkan berdasarkan urutan nomor kode lembaran RM yang telah di tentukan sebelumnya, misalnya  RM-1,
RM-2, RM-3 dst
2) Menyiapkan dokumen rekam medis yang baru dan kelengkapan formulir didalamnya untuk keperluan unit yang membutuhkan.

3)   Mencatat segala penggunaan dokumen rekam medis kedalam buku kendali.

4)   Mengalokasikan No. RM dan memberi tahu ke TPPRJ dan UGD.

5)   Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis agar tidak terjadi duplikasi dalam penggunaan nomor rekam medis.

6)   Mencatat penggunaan nomor rekam medis kedalam buku penggunaan rekam medis.

7)   Menerima pengembalian dokumen rekam medis

8)   Mencocokkan jumlah dokumen dengan jumlah pasien.

9)   Meneliti kelengkapan isi dokumen.

15
 Filing
1)   Menerima dokumen rekam medis dari urusan coding dengan buku ekspedisi.
2)   Simpan berdasarkan metode angka secara berurutan.
3)   Apabila dokumen lama diambil, maka cara pengembaliannya menggunakan tracer dan mencatat setiap penggunaan
dokumen rekam medis.
4)   Menyiapkan dokumen rekam medis bagi pasien dengan perjanjian yang diperoleh informasinya dari TPPRJ dan
TPPRI.
5)   Menerima peminjaman dokumen rekam medis.
6)   Melakukan retensi dokumen rekam medis secara periodik dan memisahkan dokumen aktif dan non aktif.
7)   Mengusulkan pemusnahan dokumen rekam medis kepada Komite rekam medis.

16
 CODING

Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam
angka yang mewakili komponen data.

Fungsi pengkode rekam medis bertanggung jawab terhadap penemuan dan penulisan kode penyakit, dan operasi
yang tertulis pada dokumen rekam medis berdasarkan kode yang telah ditetapkan pada ICD-X dan ICD 9 CM.

Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk meyeragamkan nama dan
golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan. Penetapan diagnosis seorang pasien
merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah, oleh karena
itu harus di diagnosis sesuai dengan yang ada didalam rekam medis.

20XX presentation title 17

 o Di dalam ICD-X terdiri dari beberapa volume yaitu:
o 1)   Volume 1 : berisi klasifikasi utama atau tabulasi.
o 2)   Volume 2 : berisi petunjuk penggunaan ICD.
o 3)   Volume 3 : berisi indeks afabetik penyakit.
o Didalam ICD X volume 3 terdiri dari 3 section yaitu:
o 1)      Section 1 :berisi indeks penyakit
o 2)      Section 2 :berisi indeks sebab penyakit / akibat cidera luar.
o 3)      Section 3 : berisi indeks akibat penggunaan obat-obatan dan bahan kimia.

20XX presentation title 18

 Fungsi pengkodean bertanggung jawab terhadap penemuan dan penulisan kode penyakit, dan operasi yang tertulis pada
dokumen rekam medis berdasarkan kode yang telah ditetapkan pada ICD-X dan ICD-IX. Nomor kode tersebut berfungsi
untuk pengindeksan yang diperlukan dalam pengolahan data yang dikelompokkan berdasarkan indeks tersebut sebagai
awal dari analisis data yang dilaksanakan oleh fungsi pelaporan (reporting). Diskripsi kegiatan pokoknya adalah :
1)   Menerima dokumen rekam medis dan fungsi assembling dengan buku ekspedisi.
2)   Menulis kode diagnosis atau penyakit, tindakan atau operasi, dokter yang merawat dan kematian di dokumen rekam
medis dan kartu kendali.
3)   Memisahkan dokumen rekam medis dengan kartu kendali dan menyerahkan dokumen rekam medis ke filing
menggunakan buku ekspedisi, sementara kartu kendali digunakan untuk indeks.
4)   Mencatat indeks penyakit, indeks operasi, indeks dokter dan kematian di kartu indeks masing-masing jenis penyakit,
jenis operasi, nama dokter dan sebab-sebab kematian.
5)   Menyusun indeks penyakit, operasi, kematian dan dokter, pada rak penyimpanan indeks secara alfabetis.
6)   Melaksanakan analising dan reporting.

20XX presentation title 19

 Indeks
Indexing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke dalam indeks-indeks (dapat
menggunakan kartu indeks atau komputerisasi). Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien.
Jenis indeks biasa dibuat yaitu :

1)        Indeks Penyakit (Diagnosis)

Indeks penyakit (diagnosis) adalah suatu kartu katalog yang berisi kode penyakit yang berobat di rumah sakit.
2)        Indeks operasi atau tindakan
Indeks operasi adalah suatu kartu katalog yang berisi kode operasi yang berobat di rumah sakit.
3)        Indeks Dokter
Indeks Dokter adalah suatu kartu katalog yang berisikan nama dokter yang memberikan pelayanan medik kepada
pasien.
Kegunaan untuk menilai pekerjaan dokter dan bukti pengadilan.    

20XX presentation title 20

  4) Indeks kematian
Indeks kematian yaitu suuatu informasi yang berisikan Informasi-informasi mengenai pasien yang meninggal. Informasi yang tetap
dalam indeks kematian yaitu:
a)        Nama penderita
b)        Nomor rekam medis
c)        Jenis kelamin
d)       Umur
e)        Kematian : kurang dari sejam post operasi
f)         Dokter yang merawat
g)        Hari perawatan
h)        Wilayah

Indeks digunakan untuk membuat laporan kinerja penunjang medis yang meliputi angka morbiditas, angka mortalitas, dan angka sebab
kematian. Indeks dan koding juga digunakan untuk keputusan manajemen yaitu audit kematian dan audit medis.

20XX presentation title 21

Analising dan Reporting

               Bagian ini bertanggung jawab terhadap analisis data dan informasi Rekam Medis yang sudah terkumpul
untuk diolah menjadi laporan yang dibutuhkan oleh managemen rumah sakit. (Depkes RI, 2006)

a.    Tugas Pokok
Mengumpulkan, menyajikan/ menganalisa/ melaporkan data kegiatan pelayanan rumah sakit.

b.  Uraian Tugas
1)   Mengumpulkan data yang dibutuhkan untuk pembuatan laporan diseluruh unit yang terkait di rumah sakit.
2)   Membuat laporan, sewaktu, bulanan, tribulan, semester, tahunan SIRS sesuai ketentuan dari PERMENKES RI
No 1171/ MENKES/ PER/ VI/ 2011 ditetapkan oleh Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan

20XX presentation title 22

 Analising dan Reporting merupakan Unit Rekam Medis (URM) yang berfungsi sebagai penganalisis dan pelapor dalam sistem
pelayanan rekam medis, sebagai penganalisis semua data rekam medis yang masuk ke Unit Rekam Medis (URM) untuk diolah
menjadi informasi yang disajikan dalam laporan guna pengambilan keputusan manajemen dirumah. Sistem Informasi Rumah
Sakit (SIRS) diatur oleh Departemen Kesehatan RI meliputi:

1)        RL 1 = DATA DASAR RS

a)    1.1 = Data Dasar Rumah Sakit

b)   1.2 = Indikator Pelayanan Rumah Sakit

c)    1.3 = Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap

2)        RL 2 = DATA KETENAGA KERJAAN

3)        RL 3 = DATA KEGIATAN PELAYANAN

4)        RL 4 = DATA MORBIDITAS / MORTALITAS

20XX presentation title 23

 a)    RL 4a = Morbiditas Pasien Rawat Inap

b)   RL 4b = Morbiditas Pasien Rawat Jalan

5)        RL 5 = DATA BULANAN BERISI DATA KUNJUNGAN DAN

DATA 10 BESAR PENYAKIT.

a)    5.1 = Pengunjung Rumah Sakit

b)   5.2 = Kunjungan Rawat Jalan

c)    5.3 = 10 Besar Penyakit Rawat Inap

d)   5.4 = 10 Besar Penyakit Rawat jalan

20XX presentation title 24

thank you
20XX presentation title 26
Click icon to add picture Click icon to add picture Click icon to add picture Click icon to add picture

Click icon to add picture Click icon to add picture Click icon to add picture Click icon to add picture
20XX presentation title 28
20XX presentation title 30
 Click icon to add picture

20XX presentation title 31