Penyediaan dokumen rekam medis rawat inap

1. Definisi Rawat Inap

Rawat inap merupakan pelayanan kesehatan perorangan yang meliputi pelayanan
kesehatan perorangan terdiri dari observasi, diagnosa, pengobatan, keperawatan,
rehabilitasi medik dengan menginap pada ruang rawat inap pada rumah sakit pemerintah
ataupun swasta, serta puskesmas perawatan, klinik atau rumah bersalin. Unit rawat inap
merupakan unit pokok yang banyak menghasilkan informasi dan banyak menggunakan
formulir rekam medis.
Menurut Kepmenkes (2008), waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat inap
adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam medis
rawat inap tersedia di bangsal pasien. frekuensi pengumpulan data yaitu tiap bulan
dengan periode analisis tiap tiga bulan. Dimensi mutu untuk waktu penyediaan dokumen
rekam medis rawat inap yaitu efektivitas, kenyamanan dan efisien.
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan No. 129/Menkes/SK/II/2008 Tentang
Standar Pelayanan Minimal di bidang rekam medis untuk waktu penyediaan dokumen
rekam medis rawat inap ≤ 15 menit. waktu penyediaan dokumen rekam medis harus
dilakukan secara cepat, tepat dan akurat. Jika tidak dapat menyebabkan ketidakpuasan
terhadap pasien, karena kecepatan waktu penyediaan dokumen rekam medis sangat
mempengaruhi tingkat kepuasan pasien (Kemenkes Nomor 129/Menkes/SK/II/2008,
2008)
2. Alur rekam medis rawat inap
1) Pasien membawa surat permohonan rawat inap dari dokter poliklinik
2) Instalasi gawat darurat kemudian menghubungi penerimaan pasien rawat inap
3) Pasien rujukan dari layanan kesehatan lain akan diperiksa oleh dokter
bersangkutan.
4) Petugas lalu menerima pasien dan melakukan pencatatan dalam buku register
penerima pasien rawat inap
5) Petugas penerimaan pasien rawat inap mengirimkan rekam medis ke ruang rawat
inap
6) Pasien serta rekam medis diterima oleh petugas ruang rawat inap dan dicatat pada
buku register.
 7) Dokter mencatat tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi serta
semu tindakan yang diberikan kepada pasien pada rekam medis pasien dan
menanda tanganinya.
8) Perawat atau Bidan mencatat pengamatan dan pertolongan perawatan yang
mereka berikan dalam catatan Perawat atau Bidan dan membubuhkan tanda
tangannya.
9) Petugas ruangan melakukan pemeriksaan terhadap kelengkapan berkas medis
pasien, sebelum diserahkan ke instalasi rekam medis
10) Setelah pasien keluar dari rumah sakit, rekam medis pasien segera dikembalikan
ke instalasi untuk diolah petugas instalasi.
3. Prosedur pelayanan rekam medis umum di TPPRI
a. Setiap hari (pagi hari) mengambil SHRI dan DRM rawat inap di setiap bangsal
rawat inap untuk dicatat dan selanjutnya diserahkan ke bagian asembling. Serah
terima DRM menggunakan buku ekspedisi
b. Mencatat mutasi pasien rawat inap pada buku catatan pengguna tempat tidur (TT)
berdasarkan SHRI dan informasi mutasi pasien.rawa inap yang diperoleh setiap
saat dari bangsal rawat inap. Catatan mutasi tersebut antara lain berikut ini.
1) Nama, jenis kelamin dan umur pasien serta nomor rekam medis
2) Tanggal masuk pasien dan tanggal ke luar pasien.
3) Nama bangsal rawat inap ketika pasien masuk
4) Nama bangsal rawat inap ketika pasien ke luar.
5) Perpindahan pasien (pindahan dan dipindahkan) dari bangsal rawat inap
satu ke yang lain (termasuk ke ruang intensif).
c. Membuat laporan kegiatan pendaftaran pasien rawat inap per bulan, meliputi
berikut ini
1) Jumlah pasien masuk, jumlah pasien ke luar hidup, jumlah pasien keluar
hidup, dan jumlah pasien keluar mati.
2) Jumlah pasien yang melalui UGD, URI dan datang langsung
3) Jumlah pasien masuk per bangsal dan kelas perawatan.
4) Jumlah pasien rujukan dan asal rujukannya.
5) Membuat grafik kegiatan pendaftaran pasien rawat inap.
 6) Mencatat penggunaan formulir rawat inap.
7) Memberi informasi tentang keberadaan pasien di bangsal rawat inap
8) kepada pengunjung yang memerlukan.
d.
e. 2)
f. r
4. Bagian yang terkait dengan kegiatan TPPRI
1) Bagian pelayanan klinis gawat darurat (UGD) dan rawat jalan (URJ) yang
bertanggung jawab terhadap pencatatan data hasil pelayanan klinis dan penulisan
surat perintah dirawat (admission note).
2) Bagian pelayanan rawat inap yang bertanggung jawab terhadap pencatatan data
hasil pelayanan klinis berikutnya dan pencatatan kegiatan pelayanan rekam medis
rawat inap.
3) Bagian pelayanan rekam medis di TPPRJ yang bertanggung jawab terhadap
penyimpanan KIUP.
4) Bagian asembling yang bertanggung jawab terhadap penyediaan formulir-
formulir baru rawat inap, penerimaan SHRI dan DRM rawat inap setiap harinya
untuk diteliti dan dirakit kembali
5. Informasi yang dihasilkan oleh TPPRI
1) Nama, alamat, jenis kelamin dan umur pasien yang rawat inap pada setiap bangsal
dan kelas perawatan.
2) Jumlah pasien rawat inap untuk setiap variabel seperti jenis kelamin, golongan
umur, asal pasien dari gawat darurat, rawat jalan dan langsung TPPRI, asal
rujukan pasien dari rumah sakit, puskesmas, datang sendiri. hangsal dan kelas
perawatan, pasien ke luar (hidup dan mati), cara pasien ke luar meliputi pulang,
dirujuk, mati < 48 jam dan≥ 48 jam dan cara pembayaran pasien.
3) Formulir dan dokumen yang digunakan di TPPRI
a. KIB untuk dicatat dan diserahkan kepada pasien.
b. KIUP untuk dicatat dan diserahkan kepada TPPRJ.
c. Formalir-formulir rekam medis rawat inap untuk melengkapi formulir
rekam medis yang sudah diterima dari rawat jalan atau wat darurat guna
 pencatatan hasil pelayanan klinis di rawat inapBuku register pendaftaran
pasien rawat inap.
d. Buku catatan penggunaan nomor rekam medis.
e. Buku catatan penggunaan formulir rekam medis. 7) Buku catatan mutasi
pasien rawat inap
f. Buku laporan kegiatan pendaftaran rawat inap.
4) Prosedur yang terkait dengan kegiatan di TPPRI
a. Prosedur penerimaan pasien dari rawat jalan atau gawat darurat
berdasarkan admission note.
b. Prosedur pengiriman pasien dan DRM ke bangsal rawat inap
c. Prosedur pencatatan mutasi pasien.
d. Prosedur pelaporan kegiatan pendaftaran pasien rawat inap.
Unsur-unsur pengendalian kegiatan di TPPRI

Kemenkes Nomor 129/Menkes/SK/II/2008. (2008). 6 KMK No. 129 ttg Standar Pelayanan
Minimal RS.pdf. In 129.