PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG

KECAMATAN MENGGALA
KELURAHAN UJUNG GUNUNG
Alamat : JL. II Ujung gunung Ilir Kec.Menggala Kab.Tulang Bawang

SURAT KETERANGAN
Nomor : / /UG-MGL/1/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Lurah Ujung Gunung Kecamatan Menggala Kabupaten
Tulang Bawang :

Nama : ELI YANTI

Tempat Tanggal Lahir : Menggala, 31-12-1973
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Guru Ngaji/Perdagangan
Alamat : Jl. 1 UGI RT/RW 001/001 Kel. Ujung Gunung
Kec. Menggala Kab. Tulang Bawang
Nama tersebut di atas adalah benar Penduduk tetap di kelurahan Ujung Gunung Kecamatan
Menggala Kabupaten. Tulang Bawang, dan benar-benar berstatus GURU NGAJI di TPA
Muslim
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebnar-benarnya dan dapat diperguanakn
sebagimana mestinya.
Menggala 17 Januari 2022

MENGETAHUI CAMAT MENGGALA

LURAH UJUNG GUNUNG

ANIS ANDRIYANTO, SE,M.M

RADEN SURYADI, SH NIP.19740813 200003 100 4
NIP. 196509181987031013
 SURAT KETERANGAN/PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HI. SYAMSURI ALAM

Umur : 65 Tahun
Bangsa/Agama : Indonesia/ Islam
Jabatan : Ketua Masjid Muslimin LK. UGI
Alamat : Jl. III No. 173 Lingkungan UGI Kel. Ujung Gunung Kec.
Menggala Kab. Tulang Bawang
Dengan ini menerangkan / menyatakan bahwa :
Nama : ELI YANTI
Umur : 44 Tahun
Bangsa/Agama : Indonesia /Islam
Jabatan : Guru Ngaji TPA Masjid Muslimin
Alamat : Jl. I No. 23 Lingkungan UGI Kel. Ujung Gunung Kec. Menggala
Kab. tulang Bawang:

Sebgaai Guru Ngaji TPA Masjid Muslimin Lingkungan UGI Kel. Ujung Gunung Kec. Menggala
Kab. Tulang Bawang.

Demikian Lah Surat Keterangan/Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari
siapapun dan dapat diperguanakan sebgaimana mestinya.

Menggala, 17 Januari 2022

Ketua,

HI. SYAMSURI ALAM

 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG
KECAMATAN MENGGALA
KELURAHAN UJUNG GUNUNG
Alamat : JL. II Ujung gunung Ilir Kec.Menggala Kab.Tulang Bawang

SURAT KETERANGAN
Nomor : / /UG-MGL/1/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Lurah Ujung Gunung Kecamatan Menggala Kabupaten
Tulang Bawang :

Nama : HI. HASBULLOH

Tempat Tanggal Lahir : Menggala, 31-12-1951
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Penghulu/Imam Masjid
Alamat : Jl. 1 UGI RT/RW 001/001 Kel. Ujung Gunung
Kec. Menggala Kab. Tulang Bawang
Nama tersebut di atas adalah benar Penduduk tetap di kelurahan Ujung Gunung Kecamatan
Menggala Kabupaten. Tulang Bawang, dan benar-benar berstatus PENGHULU/IMAM
MASJID di MASJID MUSLIMIN
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebnar-benarnya dan dapat diperguanakn
sebagimana mestinya.
Menggala 17 Januari 2022

MENGETAHUI CAMAT MENGGALA

LURAH UJUNG GUNUNG

RADEN SURYADI, SH ANIS ANDRIYANTO, SE,M.M

NIP. 196509181987031013 NIP.19740813 200003 100 4

KUA KEC.MENGGALA

SOPYAN S. FILM.I.M.KOM.I
197501212007011017
 SURAT KETERANGAN/PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HI. SYAMSURI ALAM

Umur : 65 Tahun
Bangsa/Agama : Indonesia/ Islam
Jabatan : Ketua Masjid Muslimin LK. UGI
Alamat : Jl. III No. 173 Lingkungan UGI Kel. Ujung Gunung Kec.
Menggala Kab. Tulang Bawang
Dengan ini menerangkan / menyatakan bahwa :
Nama : HI. HASBULLOH
Umur : 71 Tahun
Bangsa/Agama : Indonesia /Islam
Jabatan : Penghulu/Imam Masjid
Alamat : Jl. I No. 23 Lingkungan UGI Kel. Ujung Gunung Kec. Menggala
Kab. tulang Bawang:

Sebagai Penghulu/Imam Masjid Muslimin Lingkungan UGI Kel. Ujung Gunung Kec. Menggala
Kab. Tulang Bawang.

Demikian Lah Surat Keterangan/Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari
siapapun dan dapat diperguanakan sebgaimana mestinya.

Menggala, 17 Januari 2022

Ketua,

HI. SYAMSURI ALAM