PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

KECAMATAN KUANTAN MUDIK

KANTOR KEPALA DESA LUAI
Jl......................................No..............Telpn .......................Kode Pos 29564

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Luai Kecamatan Kuantan Mudi
Kabupaten Kuantan Singingi , Menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Agama :
No KTP :
Alamat :

Memang orang tersebut diatas benar bukan sebagai Perangkat Pemerintah Luai
Kecamatan Kuantan Mudi Kabupaten Kuantan Singingi.

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebanarnya untuk di gunakan sebagai
surat pendaftaran calon anggota BPD Luai Kecamatan Kuantan Mudi Kabupaten Kuantan
Singingi.

Luai, .......Februari 2020

Kepala Desa Luai

ARDI AFRIZAL