PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN PUGER
DESA WONOSARI
Jalan Nusa Indah Nomor 01 Kode Pos 68164

SURAT KETERANGAN KEABSAHAN JAMINAN

Nomor : 581/ / 35.09.08.2009/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kami Kepala Desa Wonosari

Kecamatan Puger Kabupaten Jember, Menerangkan bahwa :

Nama : NANIK ALFIYATI

Tempat/ Tgl Lahir: Jember, 07-08-1978
NIK : 3509084708870001
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Krajan RT 002 RW 006 Desa Wonosari
Kecamatan Puger Kabupaten Jember

1. Yang bersangkutan benar-benar penduduk Desa Wonosari yang

berdomisisli di alamat tersebut diatas, berkelakuan baik serta tidak
terliabat perkara apapun.
2. Yang bersangkutan mengajukan pinjaman/ kredit untuk tambahan
modal usaha Pertanian yang sampai dengan saat ini masih berjalan
dengan lancar dan baik.
3. Yang bersangkutan menyerahkan jaminan/ agunan kredit berupa
Akta Jual Beli nomor :482/PPAT/JNG/VII/2002 tanggal 30-07-
2002, persil 19, Klas/ Blok D.I C/ kohir : 1450 tercatat atas nama
NANIK ALFIYATI dengan luas 80 M2 di Desa Wonosari Kecamatan
Puger Kabupaten Jember, dengan segala sesuatu yang telah dan
akan berdiri di atasnya dengan batas-batas :
Utara : Tanah Rubi’at
Timur : Tanah Rofi
Selatan : Jalan Gang
Barat : Tanah Parti

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagai kelengkapan perjanjian di KBPR Surya Kencana.

Wonosari, 27 Agustus 2019

Pemohon An. Kepala Desa Wonosari
Sekretaris Desa

NANIK ALFIYATI
ERI ABD. ROHMAN
SALINAN DARI BUKU PENDAFTARAN HURUF C
Sebelum tanggal 24-09-1960
MODEL D
Nama : PI’I SYAMOERI
Nomor pendaftaran BUKU C : 850 Kawedanan : Kencong.
Desa : Wonosari Kabupaten : Jember
Kecamatan : Puger Propinsi : Jawa Timur
Sebagai bukti bahwa tanah-tanah tersebut dibawah ini dicatat namanya dalam buku pendaftaran huruf C
Desa/ Kelurahan sebelum tanggal 24-09-1960 dan memiliki namanya tersebut sebelum tanggal 24-09-
1960.

NOMOR LUAS MENURUT

PERSIL KELA BUKU PERUBA HAN
DAN HURUF S PENDAFTARAN KETERANGAN
BAGIAN DESA HURUF C
PERSIL Ha M2 SEBAB TANGGAL

42 S.I 1.040 Jual Beli 21-01-2002 1. Waris Ke SUCIPTO P. ROHIM

2. Dijual ke KHUSNUL
KHOTIMAH bin SURAJI Luas
±1.040 M2,, akta Jual Beli
nomor : 57/PGR/2002.

Wonosari, 23 Juli 2019

Yang mengambil turunan,
Pj,KEPALA DESA WONOSARI

ROHAMAT KARTOLO
NIP. 19640417 198908 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN PUGER
DESA WONOSARI
Jalan Nusa Indah Nomor 01 Kode Pos 68164

SURAT KETERANGAN HARGA TANAH

Nomor : 581/ / 35.09.08.2009/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kami Kepala Desa Wonosari

Kecamatan Puger Kabupaten Jember, Menerangkan bahwa :

Nama : SITI ROHANAH

Tempat/ Tgl Lahir: Jember, 02-08-1975
NIK : 3509084208750003
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Dusun Penitik RT 002 RW 020 Desa Wonosari
Kecamatan Puger Kabupaten Jember

1. Sebidang tanah tersebut dalam Sertipikat Hak Milik no. 345 persil
117 dengan luas 429 m2 yang terletak di Desa Wonosari Kecamatan
Puger Kabupaten Jember atas nama SITI ROEKHANAH.
2. Tanah tersebut sampai saat ini masih tetap tertulis atas nama SITI
ROEKHANAH dan tidak menjadi perselisihan dengan pihak lain,
baik mengenai haknya maupun batas-batasnya.
3. Tanah tersebut dipergunakan sebagai : tanah yang diatasnya berdiri
bangunan tempat tinggal.
4. Keterangan ini diberikan untuk memenuhi ketentuan-ketentuan
dalam PP No. 10/1961 (pasal 18 ayat 1, 25 ayat 1 dan 27 ayat 1)
Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
HARGA TAKSIRAN :
Tanah : Rp. 100.000.000,-
Bangunan : Rp. 150.000.000,- +
Jumlah : Rp. 250.000.000 ,-

Demikian surat keterangan ini ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Wonosari, 7 Januari 2020

An. Kepala Desa Wonosari
Sekretaris Desa

ERI ABD. ROHMAN

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN PUGER
DESA WONOSARI
Jalan Nusa Indah Nomor 01 Kode Pos 68164

SURAT KETERANGAN TENTANG JAMINAN

Nomor : 581/ / 35.09.08.2009/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kami Kepala Desa Wonosari Kecamatan
Puger Kabupaten Jember, Menerangkan bahwa :

Nama : MISNADI
Tempat/ Tgl Lahir: Jember, 15-06-1975
NIK : 3509081506750010
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Alamat : Dusun Krajan RT 001 RW 008 Desa Wonosari
Kecamatan Puger Kabupaten Jember

1. Yang bersangkutan benar-benar penduduk Desa Wonosari yang

berdomisisli di alamat tersebut diatas, berkelakuan baik serta
tidak terliabat perkara apapun.
2. Yang bersangkutan mengajukan pinjaman/ kredit untuk tambahan
modal usaha Pertanian yang sampai dengan saat ini masih berjalan
dengan lancar dan baik.
3. Yang bersangkutan menyerahkan jaminan/ agunan kredit berupa tanah
hak milik nomor :2039, persil 13, Klas/ Blok S.II C/ kohir : 2039
tercatat atas nama INDAYANI bin NERAN dengan luas 1.130 M2 di
Desa Wonosari Kecamatan Puger Kabupaten Jember, dengan segala
sesuatu yang telah dan akan berdiri di atasnya dengan batas-batas :
Utara : Tanah Sugiono
Timur : Tanah Niti Ngasui
Selatan : Tanah Misran Buaini
Barat : Susuk

4. Keterangan ini diberikan untuk memenuhi ketentuan-ketentuan dalam

PP No. 10/1961 (pasal 18 ayat 1, 25 ayat 1 dan 27 ayat 1)
Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
HARGA TAKSIRAN :
Tanah : Rp. 100.000.000,-
Bangunan : Rp. 0,- +
Jumlah : Rp. 100.000.000 ,-

Wonosari, 4 Juli 2019

Mengetahui,
An. Kepala Desa Wonosari Persetujuan Isteri Pemohon,
Sekretaris Desa

ERI ABD. ROHMAN INDAYANI MISNADI