Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Salusumpu Kecamatan Banawa Selatan Kabupaten
Donggala. Dengan ini menerangkan bahwa ;
1. Berdasarkan surat penyataan tanggal 10 Desember 2011. Setelah diadakan pemeriksaan adan
penelitian seperlunya, bahwa tanah seluas ………………… M2. telah diukur oleh petugas/Aparat
Desa Salusumpu, adalah benar – benar penguasaaan milik.
Bahwa Tanah Tersebut Dikuasi Berdasarkan Atas Pembagian Harta Warisan Dari Orang Tua
Yang Bersangkutan Dan Telah Dipergunakan Untuk Penanaman Tanaman Kakao ( Coklat ).
Tanah Terebut Tidak Dalam Sengketa, Atau Klaim Ganti Rugi Dari Pihak Manapun Terkait Hak,
Luas Dan Batas – Batas Tanah Yang Ada.
Demikian surat keterangan tanah ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
M.TAHA