SURAT PERNYATAAN

KELUARGA KURANG MAMPU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................................................
Pekerjaan : ................................................................
Alamat : ................................................................

Adalah orang tua / wali dari :

Nama : ................................................................
NPM : ................................................................
Semester/ kelas : ................................................................
Jurusan : ................................................................
Program Studi : ................................................................
Alamat : ................................................................

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa penghasilan saya perbulan sebesar

Rp. ................................dengan tanggungan keluarga sebanyak ....... orang serta masuk dalam
kategori keluarga tidak mampu di lingkungan saya dan Layak menerima Program Kuliah Gratis
Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia menerima segala
konsekuensinya jika pernyataan saya tidak benar

.............., ................... 2016

Mengetahui,
Lurah/ Kepala Desa Orang Tua / Wali

Materai 6.000,-

............................ .............................

Mengetahui
Camat

..................................
NIP
 SURAT PERNYATAAN
MENYELESAIKAN KULIAH TEPAT WAKTU

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ................................................................
Agama : ................................................................
Alamat : ................................................................
Status : Mahasiswa Politeknik Negeri Sriwijaya
Semester / Jurusan / Prodi : I (satu) / ...................................................

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya dan menyanggupi bahwa saya akan menyelesaikan
perkuliahan saya sesuai dengan waktu dan kalender akademik yang ada di Kampus Politeknik
Negeri Sriwijaya. Dan saya bersedia melepas semua bantuan biaya Program Kuliah Gratis dan
menyanggupi menanggung sendiri seluruh biaya perkuliah selanjutnya apabila saya tidak memenuhi
semua tentang pernyataan ini.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bersdia menerima segala
konsekuensinya terhadap pelanggaran pernyataan saya ini.

................, .................. 2016

Mengetahui : yang membuat pernyataan,
Orang tua / wali

Materai 6.000,-

...................................... .........................................
(Nama lengkap) (Nama Lengkap)
 SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEROKOK / TIDAK MEROKOK

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ................................................................
Agama : ................................................................
Alamat : ................................................................
Pekerjaan : ................................................................

Adalah orang tua dari :

Nama : ................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ................................................................
Agama : ................................................................
Alamat : ................................................................
Status : Mahasiswa Politeknik Negeri Sriwijaya
Semester / Jurusan / Prodi : I (satu) / ...................................................

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa anak saya pada saat ini dan seterusnya adalah
bukan seorang perokok. Dan saya bersedia melepas semua bantuan biaya Program Kuliah Gratis
yang diberikan kepada anak saya dan akan menyanggupi seluruh biaya perkuliah selanjutnya apabila
saya tidak dapat memenuhi semua tentang pernyataan ini.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bersedia menerima segala
konsekuensinya terhadap pelanggaran pernyataan saya ini.

..............., ................... 2016

orang tua / wali,

Materai 6.000,-

.........................................
(Nama Lengkap)
 SURAT PERNYATAAN
PENCAPAIAN INDEKS PRESTASI KOMULATIF (IPK) MINIMAL

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ................................................................
Agama : ................................................................
Alamat : ................................................................
Status : Mahasiswa Politeknik Negeri Sriwijaya
Semester / Jurusan / Prodi : I (satu) / ...................................................

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya dan saya akan menyanggupi kewajiban saya untuk
memperoleh nilai Indeks Prestasi Komulatif (IPK) setiap semesternya minimal 3.00 (tiga koma nol
nol.) Dan saya bersedia melepas semua bantuan biaya Program Kuliah Gratis yang diberikan kepada
saya dan akan menyanggupi seluruh biaya perkuliah selanjutnya apabila saya tidak dapat memenuhi
semua tentang pernyataan ini.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bersedia menerima segala
konsekuensinya terhadap pelanggaran pernyataan saya ini.

................, .................. 2016

yang menyatakan

Materai 6.000,-

.........................................
(Nama Lengkap)
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENGGANTI BIAYA KULIAH

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ................................................................
Agama : ................................................................
Alamat : ................................................................
Pekerjaan : ................................................................

Adalah orang tua dari :

Nama : ................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ................................................................
Agama : ................................................................
Alamat : ................................................................
Status : Mahasiswa Politeknik Negeri Sriwijaya
Semester / Jurusan / Prodi : I (satu) / ...................................................

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya dan menyanggupi mengganti semua bantuan biaya
Program Kuliah Gratis yang diberikan kepada anak saya apabila anak saya Berhenti/keluar /drop out
dari Politeknik Negeri Sriwijaya akibat dikarenakan sanksi akademik, kedisipilan serta pelanggaran
hukum yang dikenakan kepada anak saya.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bersedia menerima segala
konsekuensinya terhadap pelanggaran pernyataan saya ini.

................, .................. 2016

orang tua / wali,

Materai 6.000,-

.........................................
(Nama Lengkap)
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA / BANTUAN LAIN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ................................................................
Agama : ................................................................
Alamat : ................................................................
Status : Mahasiswa Politeknik Negeri Sriwijaya
Semester / Jurusan / Prodi : I (satu) / ...................................................

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya tidak sedang dan akan menerima
beasiswa atau bantuan dari pihak manapun. Dan saya bersedia melepas semua bantuan biaya
Program Kuliah Gratis yang diberikan kepada saya dan akan menyanggupi seluruh biaya perkuliah
selanjutnya apabila saya tidak dapat memenuhi semua tentang pernyataan ini.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bersedia menerima segala
konsekuensinya terhadap pelanggaran pernyataan saya ini.

................, .................. 2016

yang menyatakan

Materai 6.000,-

.........................................
(Nama Lengkap)