SURAT SETORAN PAJAK

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK (SSP) LEMBAR
Untuk Dilaporkan oleh
Wajib Pajak Ke KPP

NPWP : 0 2 5 1 1 2 8 3 0 4 0 6 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : PT. BAKTI MITRA KENCANA

ALAMAT WP : JL.DIDI PRAWIRAKUSAMAH NO.172-A RT.04/03, MALEBER,KARANG
TENGAH, KAB.CIANJUR
NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP :

Uraian Pembayaran :
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran PPh Pasal 25 Badan

4 1 1 1 2 6 1 0 0

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
2 0 1
Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Paj

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : NIHIL Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang :

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal …………………………………………… CIANJUR ,
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : ……………………………………. Nama Jelas : MAMAT SURACHMAT

" Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran
F.2.0.32.01
 3
Untuk Dilaporkan oleh
Wajib Pajak Ke KPP

NA

AH NO.172-A RT.04/03, MALEBER,KARANG

PPh Pasal 25 Badan

Tahun Pajak

Diisi Tahun terutangnya Pajak

Diisi dengan rupiah penuh

Wajib Pajak/Penyetor

Cap dan tanda tangan

MAMAT SURACHMAT

Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "

antor Penerima Pembayaran
area staples

SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA

PAJAK PENGHASILAN FO
PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26
Formulir ini digunakan untuk melaporkan
KEMENTERIAN KEUANGAN RI Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal 21 dan/atau
area b
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Pasal 26
Bacalah petunjuk pengisian sebelum mengisi formulir ini JUMLAH LEMBA
MASA PAJAK : SPT SPT TERMASUK LAM
[mm - yyyy] H.01 - H.02 X NORMAL H.03 PEMBETULAN KE - H.04 (DIISI OLEH PETUG

A. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP : A.01 02.511.283.0 - 406 . 000
2. NAMA : A.02 PT. BAKTI MITRA KENCANA
3. ALAMAT : A.03 JL.DIDI PRAWIRAKUSAMAH NO.172-A RT.04/03, MALEBER,KARANG TENGAH, KAB

4. NO. TELEPON : A.04 87721410633 5. EMAIL : A.05

B. OBJEK PAJAK

KODE OBJEK JUMLAH JUMLAH PENGHASILAN

NO PENERIMA PENGHASILAN PENERIMA
PAJAK PENGHASILAN BRUTO (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1. PEGAWAI TETAP 21-100-01

2. PENERIMA PENSIUN BERKALA 21-100-02

3. PEGAWAI TIDAK TETAP ATAU TENAGA KERJA LEPAS 21-100-03

4. BUKAN PEGAWAI

4a. DISTRIBUTOR MULTILEVEL MARKETING (MLM) 21-100-04

4b. PETUGAS DINAS LUAR ASURANSI 21-100-05

4c. PENJAJA BARANG DAGANGAN 21-100-06

4d. TENAGA AHLI 21-100-07

BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG BERSIFAT

4e. BERKESINAMBUNGAN 21-100-08

BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG TIDAK BERSIFAT

4f. BERKESINAMBUNGAN 21-100-09

ANGGOTA DEWAN KOMISARIS ATAU DEWAN PENGAWAS YANG TIDAK

5. MERANGKAP SEBAGAI PEGAWAI TETAP
21-100-10

MANTAN PEGAWAI YANG MENERIMA JASA PRODUKSI, TANTIEM, BONUS

6. ATAU IMBALAN LAIN
21-100-11

7. PEGAWAI YANG MELAKUKAN PENARIKAN DANA PENSIUN 21-100-12

8. PESERTA KEGIATAN 21-100-13

PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPH PASAL 21 TIDAK FINAL

9. LAINNYA
21-100-99

PEGAWAI/PEMBERI JASA/PESERTA KEGIATAN/PENERIMA PENDIUN

10. BERKALA SEBAGAI WAJIB PAJAK LUAR NEGERI 27-100-99

11. JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 10)

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR

12. STP PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (HANYA POKOK PAJAK) B.01

13. KELEBIHAN PENYETORAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 DARI

MASA PAJAK B.02 B.03

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 TAHUN KALENDER [YYYY]

14. JUMLAH (ANGKA 12 + ANGKA 13) B.04

15. PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR (ANGKA 11 KOLOM 6 - ANGKA 14) B.05

LANJUTKAN PENGISIAN PADA ANGKA 16 & 17 APABILA SPT PEMBETULAN DAN/ATAU PADA ANGKA 18 APABILA PPh LEBIH DISETOR

PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR PADA SPT YANG DIBETULKAN B.06
16.
(PINDAHAN DARI BAGIAN B ANGKA 15 DARI SPT YANG DIBETULKAN)

17. PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH DISETOR KARENA PEMBETULAN (ANGKA 15 - ANGKA 16) B.07

18. KELEBIHAN SETOR PADA ANGKA 15 ATAU ANGKA 17 AKAN DIKOMPENSASIKAN PADA MASA PAJAK (mm - yyyy) B.08
area staples

NPWP PEMOTONG : B.09 02.511.283.0 - 406 . 000 FO

C. OBJEK PAJAK FINAL

KODE OBJEK JUMLAH JUMLAH PENGHASILAN

NO PENERIMA PENGHASILAN PENERIMA
PAJAK PENGHASILAN BRUTO (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1. PENERIMA UANG PESANGON YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS 21-401-01

PENERIMA UANG MANFAAT PENSIUN, TUNJANGAN HARI TUA ATAU JAMINAN HARI
2. TUA DAN PEMBAYARAN SEJENIS YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS
21-401-02

PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI DAN PENSIUNAN

3. YANG MENERIMA HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN YANG DIBEBANKAN KEPADA 21-402-01
KEUANGAN NEGARA/DAERAH

4. PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh PASAL 21 FINAL LAINNYA 21-499-99

5. JUMLAH BAGIAN C (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 4)

D. LAMPIRAN
1. FORMULIR 1721 - I 5. FORMULIR 1721 - IV
LEMBAR
D.01 (Untuk Satu Masa Pajak) D.02 D.09 D.10

2. FORMULIR 1721 - I 6. FORMULIR 1721 - V

LEMBAR
D.03 (Untuk Satu Tahun Pajak) D.04 D.11

3. FORMULIR 1721 - II 7. SURAT SETORAN PAJAK (SSP)

LEMBAR
D.05 D.06 D.12 DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (Pbk) D.13

4. FORMULIR 1721 - IIII 8. SURAT KUASA KHUSUS

LEMBAR
D.07 D.08 D.14

E. PENYATAAN DAN TANDA TANGAN PEMOTONG

Dengan menyadari sepenuhnya atas segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku, sa
bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap, dan jela
1. X E.01 PEMOTONG E.02 KUASA 6. TANDA TANGAN :

2. NPWP :
E.02
72.292.433.9 - 406 . 000
3. NAMA : MAMAT SURACHMAT
E.02

4. TANGGAL : - -
E.02

5. TEMPAT : CIANJUR
E.02
 FORMULIR 1721

area barcode

JUMLAH LEMBAR SPT

TERMASUK LAMPIRAN :
(DIISI OLEH PETUGAS)
H.05 H.06

72-A RT.04/03, MALEBER,KARANG TENGAH, KAB.CIANJUR

JUMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK

BRUTO (Rp) DIPOTONG (Rp)

(5) (6)

AL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR JUMLAH (Rp)

 B.01

B.03

TAHUN KALENDER [YYYY]

B.04

B.05

B.06

B.07

B.08
-
HALAMAN 1
 FORMULIR 1721

JUMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK

BRUTO (Rp) DIPOTONG (Rp)

(5) (6)

LEMBAR

LEMBAR

sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan

erta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap, dan jelas.
HALAMAN 2
 area staples
DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL
INDONESIA. ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA FORMULIR 1721 - I

KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : X SATU MASA PAJAK Lembar ke-1 : Untuk KPP
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy] 01 - 0
H.01 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG : H.02 01.494.927.5 - 406 . 000 Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (

BUKTI PEMOTONGAN JUMLAH PENGHASILAN MASA KODE

KODE OBJEK
NO. NPWP NAMA PPh DIPOTONG (Rp) PEROLEHAN NEGARA
PAJAK BRUTO (Rp) PENGHASILAN DOMISILI
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 YADI SUPRIYADI 0 0 21-100-03 850,000 0

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

JUMLAH A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20) 850,000 0

PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NE
B. : ORANG
DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) B.01

C. TOTAL (JUMLAH A + B) 850,000 0

 DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
DAN/ATAU PASAL 26 FORMULIR 1721 - II
Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemotongan menggunakan formulir 1721-VI
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : SATU MASA PAJAK Lembar ke-1 : Untuk KPP
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy] - Lembar ke-2 : Untuk Pemotong
H.01 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG : H.02 - .

BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN KODE

NO. NPWP NAMA PPh DIPOTONG (Rp) NEGARA
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy) PAJAK BRUTO (Rp) DOMISILI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20)

 area staples

1 - II

otong

ODE
GARA
MISILI

9)
 DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21
(FINAL) FORMULIR 1721 - III
Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemotongan menggunakan formulir 1721-VII
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : SATU MASA PAJAK Lembar ke-1 : Untuk KPP
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy] - Lembar ke-2 : Untuk Pemotong
H.01 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG : H.02 - .

BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN

NO. NPWP NAMA PPh DIPOTONG (Rp)
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy) PAJAK BRUTO (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20)

area staples
area staples
DAFTAR SURAT SETORAN PAJAK (SSP)
DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (PBk)
FORMULIR 1721 - IV
UNTUK PEMOTONGAN PAJAK
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN PASAL 21 Lembar ke-1 : Untuk KPP
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK DAN/ATAU PASAL 26 Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

MASA PAJAK :
NPWP PEMOTONG :
[mm - yyyy] H.01 - H.02 - -

KODE AKUN KODE JENIS TGL SSP/BUKTI Pbk

NO SETORAN NTPN/NOMOR BUKTI Pbk JUMLAH PPh DISETOR KET
PAJAK (KAP) (KJS) [dd - mm - yyy]
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20)

KETERANGAN :
KOLOM (7) DIISI DENGAN ANGKA :
0 : UNTUK SSP
1 : UNTUK SSP PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH
2 : UNTUK BUKTI PBk
area staples

DAFTAR BIAYA
FORMULIR 1721 - V
Lembar ke-1 : Untuk KPP
Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI Formulir ini hanya disampaikan pada masa pajak

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Desember oleh Wajib Pajak yang tidak wajib
menyampaikan SPT Tahunan
MASA PAJAK :
NPWP PEMOTONG :
[mm - yyyy] H.01 - H.02 - -

NO PERINCIAN JUMLAH (Rp)

(1) (2) (3)

1 GAJI, UPAH, BONUS, GRATIFIKASI, HONORARIUM, TUNJANGAN HARI RAYA, DLL

2 BIAYA TRANSPORTASI

3 BIAYA PENYUSUTAN DAN AMORTISASI

4 BIAYA SEWA

5 BIAYA BUNGA PINJAMAN

6 BIAYA SEHUBUNGAN DENGAN JASA

7 BIAYA PIUTANG TAK TERTAGIH

8 BIAYA ROYALTI

9 BIAYA PEMASARAN/PROMOSI

10 BIAYA LAINNYA

JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 10)

area staples

DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK
PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) FORMULIR 1721 - VI
ATAU PASAL 26 Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
Lembar 2 : Untung Pemotong
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 3 - - -

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. : A.01 - -
NPWP 2. NIK / NO. PASPOR : A.02

3. NAMA : A.03

4. ALAMAT : A.04

5. WAJIB PAJAK LUAR NEGERI : A.05 YA 6. KODE NEGARA DOMISIL: A.05

B. PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

TARIF LEBIH
JUMLAH DASAR PENGENAAN
TINGGI 20% TARIF PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PAJAK
(TIDAK BER- (%) (Rp)
BRUTO (Rp) (Rp)
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

- -

C. IDENTITAS PEMOTONG

C.01
1. NPWP : - - 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

C.02 C.03
2. NAMA : - -
[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL

1. 21 - 100 - 03Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
2. 21 - 100 - 04Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
3. 21 - 100 - 05Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
4. 21 - 100 - 06Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
5. 21 - 100 - 07Imbalan kepada Tenaga Ahli
6. 21 - 100 - 08Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
7. 21 - 100 - 09Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
8. 21 - 100 - 10Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap
9 21 - 100 - 11Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan Kepada Mantan Pegawai
10. 21 - 100 - 12Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
11. 21 - 100 - 13Imbalan Kepada Peserta Kegiatan
12. 21 - 100 - 99Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL

1. 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
area staples

DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK
PENGHASILAN PASAL 21 FORMULIR 1721 - VII
(FINAL) Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
Lembar 2 : Untung Pemotong
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 4 - - -

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. : A.01 - -
NPWP 2. NIK / NO. PASPOR : A.02

3. NAMA : A.03

4. ALAMAT : A.04

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

JUMLAH PENGHASILAN BRUTO TARIF PPh DIPOTONG

KODE OBJEK PAJAK
(Rp) (%) (Rp)

(1) (2) (3) (4)

- -

C. IDENTITAS PEMOTONG

C.01
1. NPWP : - - 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

C.02 C.03
2. NAMA : - -
[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (FINAL)

1 21 - 401 - 01Uang Pesangon yang Dibayarkan Sekaligus

2 21 - 401 - 02Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua, atau Jaminan Hari Tua yang Dibauarkan Sekaligus
3 21 - 402 - 01Honor dan Imbalan Lain yang Dibebankan kepada APBN atau APBD yang Diterima oleh PNS, Anggota TNI/POLRI, Pejabat Negara dan
Pensiunannya
4 21 - 499 - 99Objek PPh Pasal 21 Final Lainnya
 area staples

DAFTAR BIAYA PAJAK PENGHASILAN

BUKTI PEMOTONGAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU FORMULIR 1721 - A1
PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan

TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA Lembar 2 : Untung Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PEROLEHAN

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PENGHASILAN [mm - mm]

NOMOR : H.01
1 . 1 - - - H.02 -

NPWP
- -
PEMOTONG : H.03
NAMA
PEMOTONG : H.04

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : A.01 - - 6. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

2. NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
A.07
PASPOR A.02
3. NAMA : A.03 7. NAMA JABATAN :
A.10
4. ALAMAT : 8. KARYAWAN ASING : YA
A.04 A.11

9. KODE NEGARA DOMISILI :

A.12
5. JENIS KELAMIN : A.05 LAKI-LAKI A.06 PEREMPUAN
###

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO :

1. GAJI/PENSIUN ATAU THT/JHT

2. TUNJANGAN PPh

3. TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA

4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA

5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA

6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21

7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR

8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7)

PENGURANGAN :

9. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN

10. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/JHT

11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10)

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11)

13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15)

17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA

19. PPh PASAL 21 TERUTANG

20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

- -

2. NAMA : C.02 C.03 - -

[dd - mm - yyyy]
 area staples

DAFTAR BIAYA PAJAK PENGHASILAN

BUKTI PEMOTONGAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA ATAU Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan

ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA ATAU Lembar 2 : Untung Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA MASA PEROLEHAN

PENGHASILAN [mm - mm]
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : H.01 1 . 2 - - - H.02 -

NAMA INSTANSI/ NPWP

- -
BADAN LAIN : H.03 BENDAHARA : H.05

NAMA
BENDAHARA : H.04 - -

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : A.01 - - 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.08 PEREMPUAN

2. NIP/ : 7. NIK : A.09
NRP A.02

3. NAMA : A.03 8. STATUS/JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

4. PANGKAT/
K/ TK/ A.11 HB/ A.12
GOLONGAN : A.04 A.05 A.10

5. ALAMAT A.13
: A.06 9. NAMA JABATAN :

###

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO :

1. GAJI POKOK/PENSIUN

2. TUNJANGAN ISTERI

3. TUNJANGAN ANAK

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3)

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN

6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL

7. TUNJANGAN BERAS

8. TUNJANGAN KHUSUS

9. TUNJANGAN LAIN-LAIN

10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10)

PENGURANGAN :

12. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN

13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT

14. JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D. 14)

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

15, JUMLAH PENGHASILAN NETTO (11 - 14)

16. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA

17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18)

20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA

22. PPh PASAL 21 TERUTANG

23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN

23B. ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.03 PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA

1. NPWP : D.01 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

- -

2. NAMA : D.02 C.03 - -

 D.02 C.03

[dd - mm - yyyy]
3. NAMA : D.02