KOP DINAS

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA HIBAH BARANG MILIK NEGARA

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………..

NIP : ……………….

Jabatan : ………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menerima Hibah Barang Milik Negara
Kementerian Pertanian cq Direktorat Jenderal Hortikultura yang tercatat sebagai barang
Persediaan untuk dijual/serahkan kepada masyarakat/Pemda Pada Satuan Kerja Direktorat
Jenderal Hortikultura (018.04.625875) Tahun Anggaran 2017 yang diperoleh dari belanja
Persediaan untuk dijual/diesrahkan kepada masyarakat/Pemda (526xxx) berupa
Fasilitasi........................dengan uraian sebagaimana terlampir.

Demikian pernyataan kesediaan menerima hibah ini dibuat dengan sebenarnya, untuk
digunakan sebagimana mestinya.

…………………….2017

Kepala Satker…………….

................………………..,
NIP. …………..........…….