Akademi Keperawatan

Dharma Insan Pontianak

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa yang mengkaji : MARIA ERA NIM : 20181954

Unit : RS TK II Kartika Husada Tgl. Pengkajian : 19-1-2021

Ruang/ Kamar : R. Melati/ M2 Waktu Pengkajian : 19 : 15 Wib
√
Tgl. Masuk RS : 18-1-2021 Auto Anamnese :
Alo Anamnese : -
No. RM : 188497

A. IDENTIFIKASI
I. KLIEN

Nama Initial : Ny. H

Tempat/ tgl lahir (umur) : Pontianak, 31-10-1989 (31)
√
Jenis kelamin : laki-laki Perempuan
Status perkawinan : Cerai Hidup
Agama/ suku : Islam/ Melayu
Warga negara : √ Indonesia Asing : ………………..
Bahasa yang digunakan : √ Indonesia Asing : ……………..
Daerah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wira Usaha
Alamat rumah : JL. Spakat II Ayani, RT/001 RW/003

II. PENANGGUNG JAWAB

Nama initial : -
Alamat Rumah : -
Hubungan dengan klien : -

B. DATA MEDIK
√
I. Dikirim oleh : UGD D Dokter praktek :
……………...

Pengkajian Medical Bedah

Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak
II. Diagnosa Medik
* Saat masuk : Gastritis
* Saat Pengkajian : Gastritis

C. KEADAAN UMUM
I. KEADAAN SAKIT : Nyeri perut dan Pinggang
Alasan :
penggunaan alat medik
Lain-lain

II. TANDA-TANDA VITAL

a. Kesadaran
-
* Kualitatif : √ Compos mentis Somnoleris Coma
-
- Apatis - Soporocomatous

* Kuantitatif: Jumlah : 15
Skala Coma Glassow: * Respon motorik :6
* Respon bicara :5
* Respon Membuka mata :4
Kesimpulan : Klien tidak mengalami koma, respons pasien normal
* Flapping Tremor/Asterixis Positif √Negatif
b. Tekanan Darah : 110/80 mmHg
M.A.P. : 90 mmHg
Kesimpulan : Tekanan darah klien normal

c. Suhu : 36,2 o C (Oral/Axillar/Rectal)

d. Nadi : Frekuensi 80 x/menit
Irama : √ Teratur Tidak Teratur
Kedalaman : Teraba Jelas Tidak teraba

e. Pernafasan : Frekuensi 20 x/menit

√
Pengkajian Medical Bedah
Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak
Irama : Teratur Kusmaull
Cheynes-stokes
Jenis : √ Dada Perut

III. PENGUKURAN
a. Lingkar lengan atas : 26 cm
b. Lipat kulit triceps : 16 cm
c. Tinggi badan : 162 cm Berat badan :74 Kg
IMT (Index Masa Tubuh) :……….Kg/ M2

Kesimpulan : …………………………………………………
Catatan : ………………………………………………..

IV. GENOGRAM

Pengkajian Medical Bedah

Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak
D. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
I. KAJI PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat penyakit yang pernah dialami:
(sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan/ persalinan, abortus,
transfusi, reaksi alergi).

GASTRITIS 2018
Catatan:
Sudah memiliki riwayat
penyakit gastritis 4 Tahunyang
lalu tetapi baru kali ini dirawat
di RS.TK II Kartika Husada.

- -
Catatan:
………………………………
….
………………………………
….
………………………………
….
………………………………
….
………………………………
….

a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan keadaan nya baik-baik saja tidak ada keluhan
2. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan baru sekarang merasakan nyeri perut dan pinggan yanh hebat
b. Data obyektif
1. Observasi
- Kebersihan rambut : Rambut bersih, tidak berketombe,tidak ada perubahan pada warna rambut
- Kulit kepala : kulit kepala bersih
- Kebersihan kulit : kulit bersih

Pengkajian Medical Bedah

Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak
- Higiene rongga mulut : tampak bersih,dan tidak berbau
- Kebersihan genitalia : bersih
- Kebersihan anus : bersih

- -
Tanda / Scar Vaksinal BCG cacar

II. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :
klien mengatakan sebelum sakit porsi makan norma 3x sehari dan sering
mengkonsumsi buah-buahan seperti jeruk, semangka, dan pepaya

2. Keadaan sejak sakit

Klien mengatakan sejak sakit porsi makan yang dihabiskan ½ porsi dari satu piring
klien hanya makan buah semangka dan papaya saja

b. Data obyektif
1. Observasi
- Intake dan Output : Klien mengatakan jarang minum air putih

2. Pemeriksaan fisik
- Keadaan rambut : Rambut tampak bersih tidak berketombe,tidak ada perubahan warna rambut
- Hidrasi kulit : tidak mengalami dehidrasi
- Palpebrae : tidak ada hematoma
- conjungctiva : An anemis/ tidak ada kebiruan atau hitam
- Sclera : An Ikterik
- Hidung : bersih,tampak sinus berada ditengah
- Rongga mulut : tampak sedikit kotor Gusi : tampak merah/normal
- Gigi geligi : gigi geligi masih lengkap Gigi palsu : tidak memakai gigi palsu
- Kemampuan mengunyah keras : mampu mengunyah keras
- Lidah : bersih Tonsil : tonsil berada ditengah
- Pharing : mampu menelan dengan baik
- Kelenjar getah bening leher : tidak ada pembengkakan

Pengkajian Medical Bedah

Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak
- Kelenjar parotis : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid : tidak ada
pembengkakan
Abdomen
> Inspeksi : Bentuk : Datar
Bayangan vena : Tampak ada bayangan Vena
Benjolan vena : tidak ada benjolan
> Auskultasi Peristaltik :……………. x/ mt
> Palpasi : Tanda nyeri umum: nyeri pada pinggang dan abdomen
Massa
Hidrasi kulit : tidak ada dehidrasi
√ -
Nyeri tekanan R. Epigastrica Titik Mc
Burney
- R. Supranubica - R. Illiaca

Hepar : normal
Lien : normal nilai 75-100 gram
> Perkusi : Tidak ada bunyi tambahan
– Negatif – Positif, Lingkar perut…./.…/….cm

- Kelenjar limfe inguinal

- Kulit : Spider naevi √ Negatif Positif
Uremic frost √ Negatif Positif
Edema √ Negatif Positif, Lokasi ……
Icteric √ Negatif Positif
- Lesi
3. Pemeriksaan diagnostik
- Laboratorium : - Lain –lain :

4. Terapi :
- Cefotaxime 2 x 1 gr (IV)
- Ondansentron 3 x 4 mg (IV)
- OMZ 1 x 4 (IV)
- Asam nefenamat 2x 500 gram

Pengkajian Medical Bedah

Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak

III.KAJIAN POLA ELIMINASI

a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan BAB/BAK lancar tidak ada keluhan
2. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan BAB Belum ada selama 3 hari
Klien mengatakan BAK tidak lancar

a. Data obyektif
Observasi : klien tampak belum BAB

1. Pemeriksaan fisik
- Palpasi suprapubica kandung kemih : Penuh √ Kosong
- Nyeri ketuk ginjal : * Kiri √ Negatif Positif
* kanan √ Negatif Positif
- Mulut urethra : baik tidak terjadi penyempitanaliran urin
- Anus : * Peradangan √ Negatif Positif
* Fisura √ Negatif Positif
* Hemoroid √ Negatif Positif
* Prolapsus uteri √ Negatif Positif

2. Pemeriksaan diagnostik
- Laboratorium : - Lain –lain :

3. Terapi: Asam nefenamat 2x 500 gram

Cefotaxime 2 x 1 gr (IV)
Ondansentron 3 x 4 mg (IV)
OMZ 1 x 4 (IV)

Pengkajian Medical Bedah

Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak
IV. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan melakukan aktivitas sehari-hari seperti biasa, setiap hari jualan di
pasar menjual sepatu

2. Keadaan sejak sakit

Klien mengatakan aktivitas yang biasa dilakukan terganggu dan jualan dipasar pun
sudah tidak lagi semuanya diserahkan pada orang yang ada dirumahnya

b. Data obyektif
1. Observasi
- Aktivitas harian :
* Makan 0 0 : mandiri
* Mandi 0 1 : bantuan dengan alat
2 : bantuan orang
* Berpakaian 0
3 : bantuan orang dan alat
* Kerapian 0 4 : bantuan penuh
* Buang air besar 0
* Buang air kecil 0
* Mobilisasi di tempat tidur 0
* Ambulasi 0
- Postur tubuh : tidak seimbang karena kaki sebelah kanan agak pendek,
bawaan dari lahir
- Gaya jalan : tidak seimbang
- Anggota gerak yang cacat: kaki sebelah kiri tampak panjang
- Fiksasi : baik
- Tracheostomie : baik

2. Pemeriksaan fisik
- JVP : 3 cm H2O
Kesimpulan : normal
- Perfusi pembuluh perifer kuku : kembali selama 3 detik jika ditekan
- Thorax dan pernafasan

Pengkajian Medical Bedah

Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak
> Inspeksi * Bentuk thorax : simetris kiri dan kanan
* Stridor : √ Negatif
Positif
* Dyspnea d’Effort : √ Negatif
Positif
* Cyanosis : √ Negatif
Positif
- Palpasi * Vokal Fremitus : vibrasi normal/diatas batang bronkus
- Perkusi : √ Sonor Redup Pekak
* Batas paru hepar : di ICS 4 sampai ICS ke 6
* Kesimpulan : batas paru hepar normal
- Auskultasi * Suara nafas : vesikuler
* Suara acapan : tidak ada
* Suara tambahan : vocal resonasi
- Jantung
> Inspeksi * Ictus cordis : ………………………………………
* Klien menggunakan alat pacu jantung √ Negatif

Positif
> Palpasi * Ictus cordis :
* Thrill √ : Negatif
Positif
> Perkusi * Batas atas jantung : ICS 4 sampai ICS ke 6
* Batas kanan jantung : ICS 2 linea sternalis kanan
* Batas kiri jantung : ICS 2-3
> Auskultasi * Bunyi jantung II A : normal/bunyi lup-dup
* Bunyi jantung II P : normal
* Bunyi jantung I T : normal
* Bunyi jantung I M : normal
* Bunyi jantung III Irama Gallop √ Negatif Positif
* Murmur √ Negatif
Positif : Tempat :-
Grade : S2 :suara lub-dub

Pengkajian Medical Bedah

Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak
* HR : 80 x/ menit
√
* Bruit : Aorta Negatif Positif
A. Renalis √ Negatif Positif
A. Femoralis √ Negatif Positif
- Lengan dan tungkai
√
* Atrofi otot Negatif Positif, tempat :
* Rentang gerak : sedikit lambat karna ada kelemahan
Mati sendi : tidak ada
Kaku sendi : tidak ada
* Uji kekuatan otot Kiri : 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
Kanan :
* Refleks fisiologik
* Reflleks patologik : Babinski Kiri √ Negatif Positif
Kanan √ Negatif Positif
* Cubing jari-jari : √ Negatif Positif
* Varices tungkai : √ Negatif Positif
- Culumna vertebralis
> Inspeksi * Kelainan bentuk : ………………………
> Palpasi * Nyeri tekanan √ Negatif Positif
- N.III– IV–VI : baik
- N.VIII Romberg Test :baik √ Negatif Positif
- N. IX : baik
- Kaku kuduk : tidak ada

3. Pemeriksaan Diagnostik
- Laboratorium : - Lain-lain :

4. Terapi
…………………………………………………………………………………………
….
………………………………………………………………………………………

V. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

a. Data Subyektif

Pengkajian Medical Bedah

Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak
1. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan pola tidur terganggua akibat banyak pikiran/stres,sering terbangun
dan tidak mau tidur lagi
2. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan pola tidur semakin terganggu dan sering terbangun tengah malam
Hanya bisa tidur 4 jam

b. Data obyektif
1. Observasi
- Ekspresi wajah mengantuk Negatif √ Positif
- Banyak menguap Negatif √ Positif
- Palpebrae inferior bewarna gelap √ Negatif Positif

2. Terapi
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….

VI. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….

Pengkajian Medical Bedah

Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak
2. Keadaan sejak sakit
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….

b. Data obyektif
- Observasi :
……………………………………………………………………………
:
……………………………………………………………………………

- Pemeriksaan fisik
- Penglihatan
* Cornea : …………………………………………………………
* Visus : …………………………………………………………
* Pupil : …………………………………………………………
* Lensa mata : ……………………………………………………………
* Tekanan Intra Okular (TIO) : ……………………………………………

- Pendengaran
* Pina
* Canalis
* Membran tympani
* Tes Pendengaran
: ……………………………………………
: ……………………………………………
: ……………………………………………
: ……………………………………………

- Pengenalan pada gerakan lengan tukai :

……………………………………………………………………………..

Pengkajian Medical Bedah

Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak
- N.I : ………………………………………
- N.II : ……………………………………………
- N.III sensorik : ……………………………………………
- N.VII sensorik : ……………………………………………
- N.VIII pendengaran : ……………………………………………

- Pemeriksaan Diagnostik
- Laboratorium: - Lain – lain :
- Terapi

VII. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….

2. Keadaan sejak sakit

…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….

Pengkajian Medical Bedah

Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak
…………………………………………………………………………………………
….

b. Data obyektif
1. Observasi
- Kontak mata
- Rentang perhatian
- Suara dan cara bicara
- Postur tubuh
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………

2. Pemeriksaan fisik
- Kelainan bawaan yang nyata : ………………………………………….
- Kulit : ………………………………………….
- Penggunaan protesa : Hidung Payudara
Lengan Tungkai

VIII. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….

2. Keadaan sejak sakit

…………………………………………………………………………………………
….

Pengkajian Medical Bedah

Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….

b. Data obyektif
1. Observasi
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………
….
IX. KAJIAN POLA REPRODUKSI – SEKSUALITAS
a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….

2. Keadaan sejak sakit

…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….

Pengkajian Medical Bedah

Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….

b. Data obyektif
1. Observasi
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….

2. Pemeriksaan fisik
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….

3. Pemeriksaan Diagnostik
- Laboratorium : - Lain – lain :

4. Terapi
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….

Pengkajian Medical Bedah

Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak

X. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRESS

a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….

2. Keadaan sejak sakit

…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….

b. Data obyektif
1. Observasi
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………

Pengkajian Medical Bedah

Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak
….
…………………………………………………………………………………………
….

2. Pemeriksaan fisik
- Tekanan darah * Berbaring :110/80 mmHg
* Duduk :110/80 mmHg
* Berdiri :100/ 80 mmHg

Kesimpulan : Hipotensi orthostatik Negatif Positif

- HR : ……………….x/ mt
- Kulit * Keringat dingin :……………………
* Basah :…………………
3. Terapi
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………

XI. KAJIAN POLA SISTEM KEPERCAYAAN

a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….

2. Keadaan sejak sakit

Pengkajian Medical Bedah

Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….

b. Data obyektif
1. Observasi
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….

Tanda Tangan mahasiswa yang mengkaji,

(…………………………………………)

Pengkajian Medical Bedah

 Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak

ANALISA DATA
Nama/inisial pasien : Ny. H
Ruangan/kamar : R. Melati

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS: klien mengatakan nyeri perut bagian
kiri sampai ke pinggang
DO : keadaan umum
- Kesadaran composmetis
- TD: 110/80 mmHg, N: 86
x/menit, S: 36,2 ˚C, P: 20 x/menit Agen Pencideraan Nyeri akut
- Tampak meringis Fisiologis
- Skala nyeri 5
P: Gastritis/maag asam
Q: Terasa diiris-iris/ditusuk-tusuk dan
terasa panas dalam lambung
R: bagian ulu hati dan pinggang
S: skala nyeri 5
T: setiap bergerak
2 DS: klien mengatakan kram/nyeri perut,
nafsu makan menurun dan stress
DO: Keadaan umum
- Kesadaran composmetis
- TD: 110/80 mmHg,
- N: 80 x/menit, S: 36 ˚c Faktor Psikologis Resiko Defisit Nutrisi

Pengkajian Medical Bedah

 Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak
- P: 19 x/menit (stress)
- Makan 1x sehari hanya mampu
menghabisakan ½ dari porsi
makan biasanya
- Diare
- Muntah

3 DS: klien mengatakan sering terbangun

tengah malam dan susah untuk tidur
kembali dan banyak pikiran/stress
DO: Keadaan umum
Kesadaran compos mentis Kurang kontrol tidur Gangguan pola tidur
- TTV:
TD: 100/80 mmHg, N:80 x/menit, S:
36 ˚C, P:19 x/menit
- Mengeluh sulit tidur pola tidur 4
jam
- Klien tampak sering menguap
- Mata klien tampak merah
- Mengeluh tidak puas tidur

Pengkajian Medical Bedah

Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama/inisial pasien : Ny. H

Ruangan/kamar : R. Melati

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF/

/WAKTU NAMA
1 19/1/2021 Nyeri Akut Berhubungan dengan Agen Pencideraan
19:00 wib Fisiologis ditandai dengan:
DS: klien mengatakan nyeri perut bagian kiri sampai ke
pinggang
umum
- Kesadaran composmetis
- TD: 110/80 mmHg, N: 86 x/menit, S: 36,2 ˚C, P: 20
x/menit
- Tampak meringis
P: Gastritis/maag asam
Q: Terasa diiris-iris/ditusuk-tusuk dan terasa panas
dalam lambung
R: bagian ulu hati dan pinggang
S: skala nyeri 5
T: setiap bergerak

2 Resiko Defisit Nutrisi berhubungan dengan Faktor

psikologis (stress) ditandai dengan:
DS: klien mengatakan kram/nyeri perut, nafsu makan
menurun dan stress

Pengkajian Medical Bedah

Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak
DO: Keadaan umum
- Kesadaran composmetis
- TD: 110/80 mmHg,
- N: 80 x/menit, S: 36 ˚c
- P: 19 x/menit
- Makan 1x sehari hanya mampu menghabisakan ½
dari porsi makan biasanya sering terlambat makan
- Diare
- Muntah

3 Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol

tidur ditandai dengan:
DS: klien mengatakan sering terbangun tengah malam dan
susah untuk tidur kembali dan banyak pikiran/stress
DO: Keadaan umum
- Kesadaran compos mentis
- TTV:
TD: 100/80 mmHg, N:80 x/menit, S: 36 ˚C, P:19
x/menit
- Mengeluh sulit tidur pola tidur hanya 4 jam saja
- Klien tampak sering menguap
- Mata klien tampak merah
- Mengeluh tidak puas tidur

Pengkajian Medical Bedah

Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak
INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama/inisial pasien : Ny. H
Ruangan/kamar :R. Melati
No DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Nyeri Akut Berhubungan dengan
Agen Pencideraan Fisiologis
DS: klien mengatakan nyeri perut
bagian kiri sampai ke pinggang
DO : keadaan umum
- Kesadaran compos metis
- TD: 110/80 mmHg, N: 86
x/menit, S: 36,2 ˚C, P: 20
x/menit
- Tampak meringis
- Skala nyeri 5
P: Gastritis/maag asam
Q: Terasa diiris-iris/ditusuk-tusuk
dan terasa panas dalam
lambung
R: bagian ulu hati dan pinggang
S: skala nyeri 5
T: setiap bergerak
Pengkajian Medical Bedah
SLKI SIKI
Luaran Utama: tingkat Intervensi Utama:
nyeri Manajemen Nyeri
Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 1x4 - Identifikasi lokasi,
jam: karakteristik, durasi,
Kriteria hasil: menurun frekuensi,kualitas,
- Kemampuan intensitas nyeri,
menuntaskan aktivitas - Identifikasi skala nyeri
Kriteria hasil: meningkat - Identifikasi faktor yang
- Keluhan nyeri memperberat dan
- Meringis memperingan nyeri
- Kesulitan tidur - Identifikasi pengetahuan
- Anoreksia dan keyakinan tentang
- Muntah nyeri
- Mual - Identifikasi pengaruh
Kriteria hasil: memburuk nyeri pada kualitas hidup
- Frekuensi nadi Terapeutik
- Proses berpikir - Berikan teknik
- Fungsi berkemih nonfarmakologis untuk
- Nafsu makan mengurangi rasa nyeri
- Pola tidur (mis: kompres hangat)
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis: suhu
ruangan,pencahayaan,
Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak
kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan
tidur
- Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
- Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri

Resiko Defisit Nutrisi berhubungan
2 dengan Faktor psikologis (stress)
ditandai dengan:
DS: klien mengatakan kram/nyeri
perut, nafsu makan menurun dan
stress
DO: Keadaan umum
- Kesadarancomposmetis
- TD: 110/80 mmHg,
- N: 80 x/menit, S: 36 ˚c
- P: 19 x/menit
- Makan 1x sehari hanya
mampu menghabisakan ½ dari
porsi makan biasanya sering
Luaran Utama: status Luaran Utama: manajemen
nutrisi nutrisi
Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 1x 4 - Identifikasi status
jam: nutrisi
Kriteria hasil: menurun - Identifikasi makanan
- Porsi makan yang yang disukai
dihabiskan - Identifikasi kebutuhan
- Pengetahuan kalori dan jenis nutrient
tentang pemilihan - Monitor asupan
minuman yang sehat makanan
- Pengetahuan Terapeutik
tentang standar asupan - Sajikan makanan
nutrisi yang tepat semenarik dan suhu

Pengkajian Medical Bedah

Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak
dan sering terlambat makan Kriteria hasil: meningkat yang sesuai
- Diare - Perasaan cepat kenyang - Berikan makanan tinggi
- Muntah - Nyeri abdomen serat untuk mencegah
- Diare konstipasi
Kriteria hasil: memburuk - Berikan makanan tinggi
- Berat badan kalori dan protein
- Indeks masa tubuh Edukasi
(IMT) - Anjurkan posisi duduk
- Frekuensi makan Kolaborasi
- Nafsu makan - Kolaborasi pemberian
- Membrane mukosa medikasi sebelum
makan ( mis. Pereda
nyeri, dan antiemetik),
jika perlu
-
Gangguan pola tidur berhubungan Luaran Utama: pola tidur Luaran intervensi :dukungan
dengan kurang kontrol tidur Setelah dilakukan tindakan tidur
DS: klien mengatakan sering terbangun keperawatan selama 1x 4 Observasi
tengah malam dan susah untuk jam: - Identifikasi pola aktivitas
tidur kembali dan banyak Kriteria hasil: menurun dan tidur
3 pikiran/stress - Keluhan sulit tidur - Identifikasi faktor
DO: Keadaan umum - Keluhan tidak puas penganggu tidur (fisik
Kesadaran compos mentis tidur dana tau psikologis)
- TTV: - Keluhan pola tidur Terapeutik
TD: 100/80 mmHg, N:80 x/menit, berubah - Fasilitasi menghilangkan
S: 36 ˚C, P:19 x/menit Kriteria hasil: meningkat stress sebelum tidur
- Mengeluh sulit tidur pola tidur - Kemampuan - Lakukan prosedur untuk
hanya 4 jam saja beraktivitas meningkatkan
- Klien tampak sering menguap kenyamanan
- Mata klien tampak merah (mis.pengaturan posisi)
- Mengeluh tidak puas tidur Edukasi
- Jelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
- Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur

Pengkajian Medical Bedah

 Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama/inisial pasien : Ny.H
Ruangan/kamar :R.Melati

NO. DP TANGGAL/WKT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN PARAF/NAMA

1 19/1/2021 mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
16:20 wib frekuensi,kualitas, intensitas nyeri,

1,2 17:00 wib mengidentifikasi skala nyeri, mengidentifikasi

status nutrisi, melakukan injeksi obat pada
pasien

17: 20 wib Memonitor asupan makanan, menyajikan

makanan menarik dan suhu yang sesuai

2,3 18: 10 wib Menganjurkan posisi duduk, mengidentifikasi

pola aktivitas dan tidur

20/1/2021
1 08:30 wib Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri

2 09:15 wib Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis

nutrient

2,3 10:00 wib Memberikan obat pada pasien,

11: 00 wib Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama

sakit

11:30 wib Berikan teknik nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri (mis: kompres hangat)

Pengkajian Medical Bedah

Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak

1 21/1/2021
08:20 wib Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri

1,2 08:35 wib Melakukan scan test pada Ny. S

Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri,

09:10 wib Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan

( mis. Pereda nyeri )
2,3 09: 45 wib Memonitor asupan makanan
Mengidentifikasi faktor penganggu tidur (fisik
dan atau psikologis)
3 10:00 wib Pemberian obat injeksi pada pasien
11: 00 wib menganjurkan menepati kebiasaan waktu tidur

Pengkajian Medical Bedah

Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak

EVALUASI
Nama/inisial pasien : Ny.H
Ruangan/kamar :R. Melati
NO.DP TANGGAL/WAKTU EVALUASI (SOAP) PARAF/N
AMA

1 19/1/2021
19:20 wib S: klien mengatakan nyeri perut bagian kiri
sampai ke pinggang
O : keadaan umum
Kesadaran compos metis
TD: 110/80 mmHg, N: 86 x/menit, S: 36,2
˚C, P: 20 x/menit
Klien Tampak meringis
A: Nyeri Akut Berhubungan dengan Agen
Pencideraan Fisiologis belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan oleh perawat yang
bertugas
2 19:30 wib S: klien mengatakan kram/nyeri perut, nafsu
makan menurun dan stress
O: Keadaan umum
Kesadaran compos metis
TD: 110/80 mmHg,
N: 80 x/menit, S: 36 ˚c
P: 19 x/menit
Makan 1x sehari hanya mampu
menghabisakan ½ dari porsi makan
biasanya sering dan sering terlambat makan
Diare
Muntah
A: Resiko Defisit Nutrisi berhubungan dengan
Faktor psikologis (stress) belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan oleh perawat yang
bertugas

Pengkajian Medical Bedah

Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak
3 19:30 wib S: klien mengatakan sering terbangun tengah
malam dan susah untuk tidur kembali dan
banyak pikiran/stress
O: Keadaan umum
Kesadaran compos mentis
TTV:
TD: 100/80 mmHg, N:80 x/menit, S: 36 ˚C,
P:19 x/menit
Mengeluh sulit tidur pola tidur hanya 4 jam
saja
Klien tampak sering menguap
Mata klien tampak merah
Mengeluh tidak puas tidur
A: Gangguan pola tidur berhubungan dengan
kurang kontrol tidur belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan oleh perawat yang
bertugas

Pengkajian Medical Bedah

Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak

1 21/1/2021 S: klien mengatakan nyeri perut bagian kiri

11:20 wib sampai ke pinggang sudah berkurang
O : keadaan umum
Kesadaran compos metis
TD: 110/80 mmHg, N: 86 x/menit, S: 36,2
˚C, P: 20 x/menit
Klien Tampak sudah tidak meringis lagi
A: Nyeri Akut Berhubungan dengan Agen
Pencideraan Fisiologis teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan oleh perawat yang
bertugas

2 11: 30 wib S: klien mengatakan tidak ada kram perut lagi

dan nafsu makan sudah ada
O: Keadaan umum
Kesadaran compos metis
TD: 110/80 mmHg,
N: 80 x/menit, S: 36 ˚c
P: 19 x/menit
A: Resiko Defisit Nutrisi berhubungan dengan
Faktor psikologis (stress) teratasi
P: Intervensi dihentikan

Pengkajian Medical Bedah

Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak

3 11:45 wib S: klien mengatakan sering terbangun tengah

malam dan susah untuk tidur kembali dan
banyak pikiran/stress
O Keadaan umum
Kesadaran compos mentis
TTV:
TD: 100/80 mmHg, N:80 x/menit, S: 36 ˚C,
P:19 x/menit
A: Gangguan pola tidur berhubungan dengan
kurang kontrol tidur belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan oleh perawat yang
bertugas

1 21/1/2021 S: klien mengatakan nyeri ke pinggang sudah

11:30 wib berkurang
O : keadaan umum
Kesadaran compos metis
TD: 110/80 mmHg, N: 86 x/menit, S: 36,2
˚C, P: 20 x/menit
Klien Tampak sudah tidak meringis lagi
A: Nyeri Akut Berhubungan dengan Agen
Pencideraan Fisiologis teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

Pengkajian Medical Bedah

Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak

2 11:45 wib S: klien mengatakan nafsu makan sudah ada

O: Keadaan umum
Kesadaran compos metis
TD: 110/80 mmHg,
N: 80 x/menit, S: 36 ˚c
P: 19 x/menit
Tampak satu porsi nasi dihabiskan
A: Resiko Defisit Nutrisi berhubungan dengan
Faktor psikologis (stress) teratasi
P: Intervensi dihentikan

3 11:55 wib S: klien mengatakan sering terbangun tengah

malam dan susah untuk tidur kembali dan
banyak pikiran/stress
O : Keadaan umum
Kesadaran compos mentis
TTV:
TD: 100/80 mmHg, N:80 x/menit, S: 36 ˚C,
P:19 x/menit
A: Gangguan pola tidur berhubungan dengan
kurang kontrol tidur belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan oleh perawat yang
bertugas

Pengkajian Medical Bedah