FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA PRANIKAH

Tanggal MRS : 18/03/2021

Tanggal Pengkajian : 18/03/2021
Registrasi : No. 01/III/2021
Waktu Pengkajian : 07.05 WIB
Tempat Pengkajian : Praktik Mandiri Bidan

PENGKAJIAN

A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama anak : Nn. C
Usia : 16 tahun
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : Sma

Identitas Orangtua
Nama Ibu : Ny. K
Usia : 34 tahun
Agama :Islam
Suku : Sunda
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMP

Nama Ayah : Tn. A

Usia : 45 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Kp, Taringgul

2. Alasan datang
Nn C ingin melakukan pemeriksaan terhadap dirinya
3. Keluhan utama
Klien mengeluh merasa mudah lelah dan merasa tidak percaya diri dengan berat
badannya

4. Riwayat menstruasi
Menarche : 9 tahun
Siklus : 30 hari
Lama : 5-7 hari
Sebelum sakit : - Selama sakit : -
 Banyak : 2-3 kali ganti pembalut
Sebelum sakit : - Selama sakit : -
Sifat darah : Encer
Sebelum sakit : - Selama sakit : -
Nyeri haid : Kadang-kadang
Flour albus : Ada
HPHT :-

5. Riwayat kesehatan
Minum alkohol/obat-obatan : Tidak
Jamu yang sering digunakan : Tidak ada
Merokok, kopi : Tidak

6. Riwayat psikososial
Hubungan dengan keluarga : Baik
Hubungan dengan masyarakat : Baik

7. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola Istirahat
Istirahat : Cukup
Tidur : Malam 7-8 jam, siang 1-2 jam

b) Pola Aktifitas
Makan snak setiap pagi dan malam hari sebelum tidur

c) Pola Eliminasi
BAK : ± 5-9 x sehari
BAB : ± 1x sehari

d) Pola Nutrisi
Makan : 5-6 x sehari
Minum : 7-8 gelas/hari

e) Pola Personal Hygiene

Mandi : 2 x sehari
Gosok gigi : 3 x sehari

f) Pola Kebiasaan
Suka makan sayur dan selalu ngemil pada pagi dan malam hari dan tidak pernah
melakukan olah raga.
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Compos mentis
2. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Denyut nadi : 80 x/menit
Frekuensi nafas : 20x/menit
Suhu tubuh : 36,7°C
3. Pemeriksaan Status Gizi
Berat badan : 74 kg
Tinggi badan : 165 cm
IMT : 27,2
LILA : 28,6 cm
Lingkar perut : 110 cm
4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Bulat, ridak pucat, tidak ada kelainan
Mata : Simetris, kelopak maa normal, konjungtiva tidak anemis,
sclera tidak ikterik
Telinga : Simestris, tidak ada pengeluaran cairan, bersih, tidak ada kelainan
Hidung : Simetris, tidak ada sekret
Mulut : Bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada caries
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Dada : Simetris, tidak ada suara ronchi
Abdomen : Tidak ada kelainan
Ekstremitas Atas : Simetris, tidak ada udema
Ekstremitas Bawah : Simetris, tidak ada udema, tidak ada vaices
Anogenitalia : tidak dilakukan

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil pemeriksaan laboratorium
Nama Nilai Nama Nilai
Hasil Normal Hasil Normal
Pemeriksaan Pemeriksaan
Darah Lengkap Faal Hati
Golongan - - Albumin - -
darah SGOT - -
Trombosit - - SGPT - -
Eritrosit - - Gula Darah
Leukosit - - GDS - -
Hemoglobin - - Plano Test - -

b. Pemeriksaan penunjang lain

Tidak dilakukan
C. Analisa Data
Nn. C Usia 16 tahun dengan obesitas

D. Penatalaksanaan
1. Memberitahu klien hasil pemeriksaan.
2. Memberikan motivasi atas klien tidak merasa malu akan kondisi berat badannya.
3. Menganjurkan klien untuk merubah pola makan yang baik dan benar. Seperti makan 2-3
kali dalam sehari dengan porsi yang tidak berlebihan.
4. pemenuhan nutrisi dengan makan makanan gizi seimbang, seperti nasi, lauk, tahu, tempe,
telur, susu, sayur-sayuran, buah-buahan, dan sebagainya dengan porsi yang sesuai.
5. Menganjurkan ibu untuk banyak melakukan olahraga di pagi dan sore hari.
6. Menganjurkan klien untuk olah raga rutin minal 2 hari dalam 1 minggu.
7. Menganjurkan klien untuk melakukan kunjungan sewaktu-waktu jika terdapat keluhan.
8. Mendokumentasikan hasil tindakan.

Evaluasi
Jam 21.05 WIB : Hasil semua dalam keadaan baik dan normal.
Jam 21.08 WIB : Klien sudah tidak merasa malu akan kondisi berat badanya,
Jam 21: 15 WIB: klien sudah bisa mengubah pola makan yang baik dan benar.
Jam 21.10 WIB : Klien sudah mengetahui pemenuhan nutrisi dengan makan makanan gizi
seimbang.
Jam 21.15 WIB : Klien bersedia dan mengerti bahwa harus melakukan olahraga.
Jam 21.16 WIB : Klien akan melakukan kunjungan sewaktu-waktu jika terdapat keluhan.
Jam 21.17WIB : Dokumentasi telah dibuat hasil terlampir.

Bogor, 18 Maret 2021

Pengkaji,

( Maya Syaroh)
LAMPIRAN DOKUMENTASI