SOAP

PRAKTIK ASUHAN KEBIDANAN HOLISTIK PADA REMAJA

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS DR. SOETOMO
SURABAYA

Oleh :

HANIFAH WAHYUNINGSIH
P27824621024

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN
TAHUN 2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan SOAP Asuhan Kebidanan Holistik Pada Remaja ini dilaksanakan sebagai
dokumen/laporan praktik Blok 1 yang telah dilaksanakan
di Puskesmas Dr. Soetomo
Periode praktik tanggal 25 Oktober s.d 7 November 2021

Surabaya, 31 Oktober 2021

Hanifah Wahyuningsih
NIM. P27824621024

Pembimbing Lahan Pembimbing Pendidikan 1 Pembimbing Pendidikan 2

dr. Murtiningrum Dwi Purwanti, S.Kp.,SST.,M.Kes Evi Yunita Nugrahini, M.Keb

NIP. 197206212002122002 NIP. 196702061990032003 NIP. 198006212002122001

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Ketua Program Studi

dr. Murtiningrum Evi Pratami, SST., .M.Keb

NIP. 197206212002122002 NIP. 197905242002122001

SOAP

1
 Asuhan Kebidanan Holistik Pada Remaja
Pada Nn. B Usia 15 Tahun Dengan Masalah Fluor Albus
Di Wilayah Kerja Puskesmas Dr. Soetomo Surabaya

I. Kunjungan ke 1
Tanggal Pengkajian : 1 November 2021
Pukul : 16.00 WIB
Oleh : Hanifah Wahyuningsih
A. Data Subjektif
1) Biodata
Nama : Nn. B
Umur :15 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Kupang Panjaan
Nomor Telepon : 082131xxxxxx

Nama Orang Tua : Tn. S / Ny. E

Usia : 44 th / 40 th
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : Swasta / Swasta
Alamat : Jl. Kupang Panjaan
2) Keluhan
Pasien mengeluh mengalami keputihan selama 3-4 hari.
3) Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 tahun Keputihan/tidak : Keputihan
Siklus Haid : 28 hari Warna : Putih
Lama haid : 6 hari Tekstur : Pekat
HPHT : 20-10-2021 Bau : Tidak berbau

4) Status dalam keluarga dan pola asuh

2
 Anak kandung dan tinggal bersama orang tua
5) Jumlah saudara dalam keluarga
Klien mengatakan mempunyai 2 bersaudara dan merupakan anak pertama
6) Riwayat Pernikahan orang tua
Anak dari pernikahan pertama dan lama menikah 17 tahun
7) Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan tidak pernah dan tidak sedang menderita penyakit menular
seperti TBC, hepatitis, menurun seperti DM, hipertensi, dan menahun seperti
kanker.
8) Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan tidak pernah dan tidak sedang menderita penyakit menular
seperti TBC, hepatitis, menurun seperti DM, hipertensi, dan menahun seperti
kanker.
9) Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular seperti TBC, hepatitis,
menurun seperti DM, hipertensi, dan menahun seperti kanker. dari keluarganya
10) Aktifitas Sehari-Hari
a. Kegiatan sehari-hari
Melakukan sekolah offline, membantu pekerjaan rumah, mengerjakan
tugas, dan membantu orang tua berdagang
b. Merokok
Klien mengakatan tidak pernah merokok
c. Aktifitas Olahraga
Klien mengatakan hanya berolahraga jika di sekolah
d. Seksual
Klien mengatakan tidak pernah melakukan hubungan seksual
e. Obat-Obatan Terlarang
Klien mengetahui obat terlarang tetapi tidak pernah menggunakan obat
terlarang

f. Pola makan

3
 Pola makan 2-3 kali sehari 1 porsi terdiri dari nasi, lauk, dan buah (jarang).
Minum 7-8 gelas per hari, Tidak ada alergi makanan.
g. Pola Istirahat
Tidur siang 1-2 jam, tidur malam kurang lebih 7-8 jam
h. Pola Personal Hygiene
Mandi 2x/hari dan menggosok gigi 2x/hari, ganti pembalut 3-4x/hari,
pasien tidak memperhatikan arah cebok, biasanya cebok dari belakang ke
depan.
i. Pola Eliminasi
BAB 1 x/hari dan tidak ada keluhan seperti konstipasi
BAK 4-5 x/hari dan tidak ada keluhan
11) Riwayat Biopsikososiokultural
Klien mengatakan keluarga selalu mendukung kegiatan klien dan memberikan
nasihat jika ada yang salah serta bercerita jika ada masalah yang dihadapi.
Klien berada pada lingkungan yang bersih dan sehat serta tidak ada tradisi desa
yang bertentangan dengan anjuran kesehatan.
B. Data Objektif
1) Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 100/70 MmHg
Suhu : 36,6oC
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 20x/menit
2) Pemeriksaan Antropometri
BB : 46 kg
TB : 157 cm
IMT : 18,6
LILA : 25 cm

3) Pemeriksaan Fisik

4
 Kepala dan wajah : Bentuk kepala normal, tidak ada benjolan,wajah tidak
pucat.
Mata : Conjungtiva merah muda, sklera putih, kelopak mata
tidak oedem
Telinga : Tidak ditemukan adanya cairan atau serumen
Hidung : Fungsi penciuman baik, tidak ada polip
Mulut : Bibir lembab, tidak ada karies gigi, tidak ada
pembengkakan gusi, tidak terdapat bercak putih/jamur
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada
pembesaran limfe
Payudara : Tidak ada massa abnormal, bersih
Abdomen : normal tidak ada massa abnormal
Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan genetalia
Anus : Tidak dilakukan pemeriksaan anus
Ekstremitas :
Atas : Tidak ada oedem, tidak ada kelainan
Bawah : Tidak ada oedem, tidak ada kelainan, reflek patella +/+
C. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Kecerdasan Majemuk
a. Kecerdasan Kinestatika Skor = 26
b. Kecerdasan Musik Skor = 27
c. Kecerdasan Intrapersonal Skor = 22
d. Kecerdasan Linguistik Skor = 24
e. Kecerdasan Matematika Skor = 19
f. Kecerdasan Spasial Skor = 24
g. Kecerdasan Natural Skor = 28
D. Analisa Data
Remaja Usia 15 Tahun dengan Keputihan Fisiologis

E. Penatalaksanaan

5
 Tanggal Penatalaksanaan Tanda Tangan
01-11-2021 1) Menjalin komunikasi interpersonal. Klien
bersedia menceritakan kondisinya secara
terbuka, mengerti maksud dan tujuan
dari pengkajian yang dilakukan.
2) Menjelaskan hasil pemeriksaan. Klien
mengerti kondisinya bahwa klien
mengalami flour albus fisiologis
3) Memberikan pengetahuan tentang
keputihan, menjelaskan tentang perbedaan
antara keputihan normal dan abnormal,
keputihan normal itu keputihan seperti yang
dialami pasien saat ini tidak berbau, warna
putih bening dan cair. Keputihan yang
abnormal keputihan yang berbau busuk
warna kuning hingga kehijauan, jumlahnya
banyak dan sering, Nn. B mengerti dan
megetahui perbedaan antara keputihan
normal dan abnormal sehingga sudah tidak
kwatir lagi dengan keadaannya.
4) Memberikan KIE pada pasien tentang cara
menjaga kebersihan genetalia,
membersihkan bab/bak dari arah depan
kebelakang lalu keringkan sebelum
menggunakan pakaian dalam. Jika
keputihan banyak saperti saat ini gantilah
pakaian dalam jika sudah sangat
mengganggu, tidak dianjurkan memakai
pentiliner, tidak dianjurkan juga memakai
cairan pembersih vagina, Klien menegerti
cara menjaga kebersihan genetalia.
5) Memberikan KIE pada pasien yang bisa
menyebabkan keputihan adalah masa subur

6
 seperti yang dialami klien saat ini, pola
kehidupan keseharian, pola nutrisi, pola
hygine dari alat kelaminnya,
Klien mengerti penyebab keputihan.
6) Menjelaskan pencegahan yang dilakukan
untuk mengatasi Keputihan yaitu
menghindari stres yang menimbulkan
kecemasan.
Klien mengerti dan akan memulai
menerapkan cara pencegahan untuk
menyembuhkan atau mengurangi keputihan
yang dialami.
7) Mengukur kecerdasan manjemuk dan
menjelaskan hasilnya skor tertinggi adalah
Kecerdasan natural dengan skor 28,
tertinggi kedua adalah Kecerdasan musik
dengan skor 27, tertinggi ketiga adalah
Kecerdasan kinestetik dengan skor 26.
8) Memberikan materi tentang keterampilan
hidup sehat (PKHS).
Klien mengerti dan dapat mengulang
penjelasan tentang 10 kompetensi PKHS
9) Menyepakati jadwal pertemuan selajutnya.
Klien bersedia bertemu kembali pada
tanggal 02-11-2021

II. Kunjungan ke 2
Tanggal Pengkajian : 2 November 2021
Pukul : 16.00 WIB
Oleh : Hanifah Wahyuningsih

7
A. Data Subjektif
1) Keluhan Utama
Pasien mengeluh masih mengalami keputihan
2) Aktifitas sehari-hari
a. Pola aktivitas
Melakukan sekolah secara offline, membantu pekerjaan rumah,
mengerjakan tugas dan membantu orang tua berdagang
b. Pola makan
Makan 2-3 kali sehari 1 porsi terdiri dari nasi, lauk, sayur, dan buah. Tidak
ada alergi makanan
c. Pola Istirahat
Tidur siang 1-2 jam, tidur malam kurang lebih 7-8 jam
d. Pola Personal Hygiene
Mandi 2x/hari dan menggosok gigi 3x/hari, ganti pembalut 3-4x/hari, ganti
pakaian dalam 2x/hari, cebok dari arah depan ke belakang.
e. Pola Eliminasi
BAB 1 x/hari dan tidak ada keluhan seperti konstipasi
BAK 5-6 x/hari dan tidak ada keluhan
B. Data Objektif
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
C. Analisa Data
Remaja Usia 15 tahun dengan Keputihan Fisiologis

D. Penatalaksanaan
Tanggal Penatalaksanaan Tanda Tangan

8
02-11-2021 1) Memberikan pendidikan kesehatan reproduksi
remaja dan gizi
Klien mengerti tentang cara menjaga personal
hygiene daerah kemaluan, mengerti tentang
perubahan-perubahan masa pubertas. Klien
mengerti tentang gizi seimbang (isi piringku),
mengerti tentang gizi yang harus dipenuhi
perharinya sesuai AKG perharinya.
2) Menyepakati jadwal pertemuan selanjutnya
Klien bersedia bertemu kembali pada tanggal 03-
11-2021

III. Kunjungan ke 3
Tanggal Pengkajian : 3 Novemberr 2021
Pukul : 16.00 WIB
Oleh : Hanifah Wahyuningsih
A. Data Subjektif
1) Keluhan Utama
Nn. B mengatakan masih mengalami keputihan akan tetapi sudah berkurang
2) Aktifitas sehari-hari
a. Pola aktivitas
Melakukan sekolah secara offline, membantu pekerjaan rumah,
mengerjakan tugas dan membantu orang tua berdagang
b. Pola makan
Makan 2-3 kali sehari 1 porsi terdiri dari nasi, lauk, sayur, dan buah. Tidak
ada alergi makanan
c. Pola Istirahat
Tidur siang 1-2 jam, tidur malam kurang lebih 7-8 jam

d. Pola Personal Hygiene

9
 Mandi 2x/hari dan menggosok gigi 3x/hari, ganti pembalut 3-4x/hari, ganti
celana dalam 2x/hari, cebok dari arah depan ke belakang
e. Pola Eliminasi
BAB 1 x/hari dan tidak ada keluhan seperti konstipasi
BAK 5-6 x/hari dan tidak ada keluhan
B. Data Objektif
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
C. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Pediatric Symptom Checklist (PSC) dengan skor = 10
D. Analisa Data
Remaja Usia 15 tahun dengan Keputihan Fisiologis
E. Penatalaksanaan
Tanggal Penatalaksanaan Tanda Tangan
03-11-2021 1) Memberikan pelayanan terkait kesehatan
jiwa(menggunakan Pediatric Symptom
Checklist) dan NAPZA. Hasil dari PSC
menunjukkan klien tidak terdapat masalah
psikologis, dengan skor PSC dalam batas
normal (skor 10).
Klien mengerti tentang napza dan cara
menghindari penggunaan Napza.
2) Memberikan pelayanan tentang penyakit tidak
menular dan pencegahan kekerasan pada
remaja. Klien mengerti jenis-jenis penyakit
tidak menular dan bahaya penyakit tidak
menular serta penanganannya.
Klien mengerti tentang faktor resiko
kekerasan, dampak dan pencegahan tindakan
kekerasan.

3) Menyepakati jadwal pertemuan selajutnya.

Klien bersedia bertemu kembali pada tanggal

10
 04-11-2021

IV. Kunjungan ke 4
Tanggal Pengkajian : 4 November 2021
Pukul : 16.00 WIB
Oleh : Hanifah Wahyuningsih
A. Data Subjektif
1) Keluhan Utama
Nn.B mengatakan kondisinya sekarang jauh lebih baik dan keputihannya sudah
berkurang dari sbeelumnya
2) Aktifitas sehari-hari
a. Pola aktivitas
Melakukan sekolah secara offline, membantu pekerjaan rumah,
mengerjakan tugas dan membantu orang tua berdagang
b. Pola makan
Makan 2-3 kali sehari 1 porsi terdiri dari nasi, lauk, sayur, dan buah.
Tidak ada alergi makanan
c. Pola Istirahat
Tidur siang 1-2 jam, tidur malam kurang lebih 7-8 jam
d. Pola Personal Hygiene
Mandi 2x/hari dan menggosok gigi 3x/hari, ganti pembalut 3x/hari,
ganti celana dalam 2x/hari, cebok dari arah depan ke belakang.
e. Pola Eliminasi
BAB 1 x/hari dan tidak ada keluhan seperti konstipasi
BAK 5-6 x/hari dan tidak ada keluhan
B. Data Objektif
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
C. Analisa Data
Remaja Usia 15 Tahun dengan Keputihan Fisiologi
D. Penatalaksanaan
Tanggal Penatalaksanaan Tanda Tangan
30-10-2021 1) Memberikan pelayanan lain terkait isu

11
 kesehatan seperti seperti covid-19 dan SADARI,
Klien mengerti tentang penyakit yang sering
terjadi di lingkungan sekitar dan cara
menghindari atau mencegah penularannya.

E. Evaluasi

Setelah Nn. B diberikan asuhan kebidanan holistik dengan masalah

keputihan fisiologis, klien mampu menjelaskan kembali informasi yang telah
diberikan, mampu menerima saran atau masukan terkait dengan keputihan yang
dialaminya sekarang dan mampu melakukan penanganan pada keputihannya
dengan pola hidup sehat, pemenuhan gizi yang cukup, dan memperhatikan
kebersihan organ reproduksinya (personal hygiene), juga mengontrol stres yang
dialaminya.

12
 LAMPIRAN

13
14
15
16