Anda di halaman 1dari 4

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

PADA MASA REMAJA

Tanggal MRS : 15 Maret 2021


Tanggal Pengkajian : 15 Maret 2021
No. Registrasi : 036/KIA/03/21
Waktu Pengkajian : 11:00 WIB
Tempat Pengkajian : BPM E

PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama anak : Nn.Tiara
Usia : 14 Tahun
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SMP

Identitas Orangtua
Nama Ibu : Ny. Anis Nama Ayah : Tn. Dado
Usia : 38Tahun Usia : 42 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Alamat : Kp. bantargadung Rt 002/001 Desa bantargadung kecamatan bantargadung
kab. sukabumi

2. Alasan datang : ingin memeriksakan keluhan yang di rasakan

3. Keluhan utama : Nn. T mengatakan sakit pada bagian ulu hati, terasa perih dan sedikit mual

4. Riwayat kesehatan :

Remaja tidak memiliki riwayat penyakit apapun


5. Riwayat psikososial :

Remaja memiliki hubungan yang baik dengan keluarga, teman dan orang-orang disekitar

6. Pola kebiasaan sehari-hari


a) Pola Istirahat
Tidur Siang : Tidak pernah tidur siang
Tidur Malam : 7 jam
b) Pola Aktifitas
Pola aktifitas sehari hari sebagai pelajar
c) Pola Eliminasi
BAK : .>5x dalam 1 hari
BAB : 1x/hari
d) Pola Nutrisi
Makan : 2x/hari
Minum : 8 gelas/hari
e) Pola Personal Hygiene
Mandi : 2x dalam sehari
Sikat Gigi : 3x dalam sehari
Cuci Rambut : 2x dalam seminggu
f) Pola Kebiasaan
Sarapan Pagi : Tidak
Makanan yang Pedas : Ya
Minum Kopi : Tidak
Minuman beralkohol :tidak
Obat-obatan : tidak

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
2. Pemeriksaan Umum
3. Tekanan Darah : 100/70 mmHg
4. Denyut nadi : 80x/m
5. Frekuensi nafas : 23x/m
Suhu tubuh : 36, 5 0C
6. Pemeriksaan Status Gizi
Berat badan : 42 kg
Tinggi badan : 150 cm
IMT : 18,7
LILA : 23,5 cm
Lingkar perut : 76 cm
7. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Tidak pucat
Mata : Conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Telinga : Simentris dan bersih
Hidung : Tidak ada kelainan
Mulut : Bibir tidak pucat, mulut bersih
Leher : Tidak ada kelainan
Dada : Tidak ada kelainan
Abdomen : Tidak ada kelainan,bising usus+,epigastrium nyeri tekan -
Ekstremitas Atas : Telapak tangan tidak pucat
Ekstremitas Bawah : Tidak ada kelainan
Anogenitalia : Tidak ada kelainan
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil pemeriksaan laboratorium
Nama Nilai Nama Nilai
Hasil Hasil
Pemeriksa Norm Pemeriksa Norm
an al an al
Darah Lengkap Faal Hati
Golongan AB - Albumin - -
SGOT - -
darah
Trombosit - - SGPT - -
Eritrosit - - Gula Darah
Leukosit - - GDS - -
Hemoglobin 11- - Plano Test - -

b. Pemeriksaan penunjang lain


Tidak dilakukan

C. Analisis Data
Nn. T 15 tahun dengan Gastritis

D. Penatalaksanaan

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan ,pasien mengerti dan mengetahui kondisinya

2. Menjelaskan tentang nyeri yang dirasakan yaitu pasien mengalami nyeri ulu hati disertai perih dan
mual, di sebut dengan gastritis, hal seperti ini timbul karena Pola makan yang tidak teratur dan akan
pulih sendiri dengan berjalannya waktu. Pasien mengerti dan mengetahuinya.

3. Konseling tentang pola makan,. Pasien mengerti dan mengetahuinya.

4. Menjelaskan pencegahan yang dapat mengurangi rasa nyeri yaitu menghindari setres yang
menimbulkan kecemasan, mengatur pola makan, istirahat cukup, Tidak makan-makanan yang
pedas, tidak minum kopi, tidak merokok, tidak meminum-minuman keras, olahraga teratur dan
hidup sehat. Pasien mengerti dan bersedia.

5. Memberikan terapi obat oral untuk mengurangi rasa nyeri ulu hati, mual dan perih yaitu Antacida
doen 3x1 dan, .paracetamol 3x1, Pasien mau minum obat.

6. Memberitahu pasien untuk kunjungan ulang 3 hari lagi atau jika ada keluhan yang hebat. Pasien
mengerti dan bersedia.

Pengkaji,

( Eva Syarifah)

Anda mungkin juga menyukai