PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

PADA MASA REMAJA

Tanggal MRS :
Tanggal Pengkajian :
No. Registrasi :
Waktu Pengkajian :
Tempat Pengkajian : Puskesmas Bantargadung

PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama anak : Naca Mutia
Usia : 15 tahun
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SMP

Identitas Orangtua
Nama Ibu : Ny.Nurhayati Nama Ayah : Tn. Rahman
Usia : 45 tahun Usia : 42 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Alamat : Kp. Gg.Lumbung rt 03/ rw 14

2. Alasan datang : ingin memeriksakan keluhan yang di rasakan

3. Keluhan utama : Nn. N mengeluh Lelah, letih, lesu, cepat capek

4. Riwayat kesehatan :

Remaja tidak memiliki riwayat penyakit apapun

5. Riwayat psikososial :
 Remaja memiliki hubungan yang baik dengan keluarga, teman dan orang-orang disekitar

6. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola Istirahat
Tidur Siang : Tidak pernah tidur siang
Tidur Malam : 8 jam
b) Pola Aktifitas
Pola aktifitas sehari hari sebagai pelajar
c) Pola Eliminasi
BAK : .> 6x dalam 1 hari
BAB : 1x/hari
d) Pola Nutrisi
Makan : 2-3x/hari
Minum : > 8 gelas/hari
e) Pola Personal Hygiene
Mandi : 2x dalam sehari
Sikat Gigi : 2x dalam sehari
Cuci Rambut : 2-3x dalam seminggu
Ganti Celana : 2-3x/hari
f) Pola Kebiasaan
Sarapan Pagi : Tidak
Makanan yang Pedas : Ya
Minum Kopi : Tidak
Minuman beralkohol :tidak
Obat-obatan : tidak

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
2. Pemeriksaan Umum
3. Tekanan Darah : 100/70 mmHg
4. Denyut nadi : 80x/m
5. Frekuensi nafas : 23x/m
Suhu tubuh : 36, 5 0C
6. Pemeriksaan Status Gizi
Berat badan : 45 kg
Tinggi badan : 153 cm
IMT : 19,2
LILA : 24,5 cm
 7. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Tidak pucat
Mata : Conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Telinga : Simentris dan bersih
Hidung : Tidak ada kelainan
Mulut : Bibir tidak pucat, mulut bersih
Leher : Tidak ada benjolan tyroid dan vena jugulari
Dada : Tidak ada kelainan
Abdomen : Tidak ada kelainan
Ekstremitas Atas : Telapak tangan tidak pucat
Ekstremitas Bawah : Tidak ada kelainan
Anogenitalia : Tidak ada kelainan
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil pemeriksaan laboratorium
Nama Nilai Nama Nilai
Hasil Hasil
Pemeriksa Norm Pemeriksa Norm
an al an al
Darah Lengkap Faal Hati
Golongan AB - Albumin - -
SGOT - -
darah
Trombosit - - SGPT - -
Eritrosit - - Gula Darah
Leukosit - - GDS - -
Hemoglobin 9,0 12,0- Plano Test - -
14,0

b. Pemeriksaan penunjang lain

Tidak dilakukan

C. Analisis Data
Nn.N 15 tahun dengan Anemia/Kurang darah

D. Penatalaksanaan

1. Memberitahu pasien tentang hasil pemeriksaan

2. Menganjurkan pasien mengkonsumsi makanan yang bergizi seperti sayur-sayuran, kacang-

kacangan, daging, buah-buahan, dll.

3. Menjaga pola makan

4. Memberikan therapy Fe 1x1

5. Memberitahu pasien untuk kunjungan ulang 3 hari lagi atau jika ada keluhan yang hebat. Pasien
mengerti dan bersedia.
 Pengkaji,

( Fitri Fatimah)