FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA Nn E PADA REMAJA DENGAN

POLIMENOREA DI PMB RITA KARLINA SUHERLAN

No. Registrasi : 008

Tanggal Pengkajian : 20 januari 2023
Waktu Pengkajian : 10.00 WIB
Tempat Pengkajian : PMB
Pengkaji : Rita Karlina Suherlan

A. Data Subjektif
Identitas Remaja
Nama : Nn. E
Umur : 18 Tahun
Anak ke :2
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp. Munjul RT 01/07 Ds. Munjul Kec.Cilaku

Identitas Orang Tua

Nama Ibu : Ny. K Nama Suami : Tn. T
Umur : 50 Tahun Umur : 58 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp. Munjul RT 01/07 Ds. Munjul Kec.Cilaku

1. Alasan datang :
Klien mengatakan ingin konsultasi masalah menstruasinya

2. Keluhan utama :
Klien mengeluh bulan ini haid tidak teratur yakni02 januari 2023 – 6 januari 2023 dan 12 hari
kemudian mengalami menstruasi dari tanggal 18 januari sampai hari ini dan sebelumnya juga
belum pernah mengalami haid tidak teratur seperti saat ini.

3. Riwayat obstetric :
Klien mengatakan belum pernah hamil dan melahirkan

4. Riwayat ginekologi :
Tidak ada kelainan

5. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan remaja : tidak ada
 b. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada

6. Riwayat psikososial
Klien merasa cemas

7. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola istirahat
Lama : tidur siang 1-2 jam Tidur malam : 8 jam
Keluhan : tidak ada

b) Pola aktivitas
Sekolah dari jam 07.00 – 15.00 WIB

c) Pola eliminasi
BAK 5 x sehari, warna kuning jernih
BAB 1 x sehari warna kecoklatan , bauk has

d) Pola nutrisi
Frekuensi porsi makan 3x sehari
Frekuensi minum 8 gelas / hari

e) Pola personal hygiene

Mandi 2x sehari,
Keramas 2x seminggu
Sikat gigi 2x sehari
Ganti pembalut 3x sehari

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis

2. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Denyut nadi : 84 kali/menit
Frekuensi nafas : 20 kali/menit
Suhu tubuh : 36,5 0C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 45 kg
Tinggi badan : 148 cm
LILA : 22,5 cm (normal)
IMT : 20,5 kg/m2 (normal)
 4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Normal, simetris, tidak ada odema, tidak ada cloosma

Mata : Conjungtiva tidak anemis, secret tidak ada, sclera tidak anemis

Mulut : Mulut tiak kotor, warna kemerahan, simetris

Leher : Simetris tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar parotis.

Dada : Bentuk simetris

Abdomen : Normal

Ekstremitas Atas : Normal, tidak ada oedema

Ekstremitas Bawah: Normal tidak ada oedema pada kedua kaki

Anogenitalia : Tidak dilakukan

5. Pemeriksaan Penunjang
HB 12,4 gr/dl

C. Analisis Data

Nn. E Umur 18 Tahun remaja dengan polimenorea

D. Penatalaksanaan
1. Mencuci tangan dengan 7 langkah
Evaluasi : Cuci tangan sudah dilakukan

2. Memakai APD sesuai SOP

Evaluasi : APD sudah dipakai

3. Melakukan Informed consent untuk dilakukan pemeriksaan

Evaluasi : Infomed consent sudah diberikan

4. Melakukan pemeriksaan fisik pada Nn. E dan menjelaskan hasil pemeriksaan, TD :

100/70, N = 84 kali / menit, R = 20 x / menit, S = 36,5 oC , BB 45 Kg, TB = 148 , Lila =
23,3 cm, IMT 22,2. IMT : Normal
Evaluasi : Pemeriksaan fisik telah dilakukan dan klien mengetahui hasil pemeriksaannya.

5. Menjelaskan pengertian polimenorea

Evaluasi : Klien mengerti dan memhami apa yang dijelaskan

6. Memberikan support mental dan dukungan pada klien agar lebih percaya diri dan tidak
merasa takut dalam menghadapi masalah ini.
Evaluasi : klien dapat menerima saran dan masukan apa yang diberikan
7. Melakukan kolaborasi dengan dokter Sp.OG untuk diberikan terapi dan obat penambah
darah.
Evaluasi : Sudah diberikan obat

8. Melakukan pendokumentasian
Evaluasi : Pendokumentasian telah dilakukan

_Cianjur , _20 Januari 2023

Pengkaji,

(_Rita Karlina Suherlan_)