Puskesmas : PUSTU TEMBILAHAN BARAT

Bulan JANUARI Tahun : 2019

Form I (ANC)
JUMLAH BUKU Status Bumil DETEKSI RISIKO RUJUKAN KASUS RISTI PERIODE INPUT DATA
NO. Desa BUMIL K1 K4 FE1 FE 3
PENDUDUK KIA T1 T2 T3 T4 T5 T2+ NAKES MASYARAKAT MATERNAL NEONATAL BULAN TAHUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 TEMBILAHAN HULU 2018

2 TEMBILAHAN BARAT 6,189 133 10 11 10 0 1 1 0 1 3 11 10 1 0 1 0 1 2019

3 PULAU PALAS 2018

4 PEKAN KAMIS 2018

5 SIALANG PANJANG 2018

6 SUNGAI INTAN 2018

PUSKESMAS 2018
Puskesmas : PUSTU TEMBILAHAN BAARAT

Bulan : JANUARI Tahun : 2019

Form 2 (Persalinan Nifas)

Persalinan Ditolong Nakes (PN) Kunjungan Nifas (KF)

Persalinan ditolong Komplikasi Maternal VIT A NIFAS
NO. Desa BULIN
Non Nakes Ditangani (PK)
PN PN DI FASYANKES PN DI NON FASYANKES KF1 KF2 KF3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 TEMBILAHAN HULU

2 TEMBILAHAN BARAT 127 13 13 0 0 0 13 13 13 13

3 PULAU PALAS

4 PEKAN KAMIS

5 SIALANG PANJANG

6 SEI. INTAN

PUSKESMAS
Puskesmas : PUSTU TEMBILAHAN BARAT

Bulan : JANUARI Tahun : 2019

Form 3 (Sumber Daya)

Jumlah Desa Jumlah Puskesmas

Jml Rumah
Jml PKM PKM Perawatan
Jml PKM Jml PKM
No Desa Jml Desa Tunggu Jml
Jml Jml Kelahiran Memiliki dengan Melaksana
Jml Desa Melaksanakan Total PKM PKM
Posyandu Poskesdes Dokter MAMPU Ruang kan Kelas
P4K JML PKRT
Umum PONED Bersalin Ibu Hamil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Tembilahan Hulu

2 Tembilahan Barat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Pulau Palas

4 Pekan Kamis

5 Sialang Panjang

6 Sei. Intan

Puskesmas
 Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB
Dokter Umum (DU) Bidan Dukun Beranak
Sesuai Standar
Jml
Jml PKM Jml Jml
Jml BDD Jml
melaksanakan Jml DU Jml Total Bidan di BDD Jml
PKM Pustu Poskesdes Jml Total Jml Total DU Bidan di Punya Dukun
Supervisi di PKM Bidan Desa Tinggal Dukun
PKM Bidan Bermitra
Fasilitatif (BDD) di Desa
Kit
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Puskesmas : PUSTU TEMBILAHAN BARAT

Bulan JANUARI Tahun 2019

Form 4 (Kematian)

SEBAB KEMATIAN IBU

JUMLAH JML BAYI JML BAYI
NO DESA KEMATIAN HIPERTENSI GGN SISTEM PEREDARAN GGN LAHIR LAHIR
IBU PERDARAHAN DALAM INFEKSI DARAH (JANTUNG, METABOLIK LAIN - LAIN HIDUP MATI
KEHAMILAN STROKE, DLL) (DM, DLL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 TEMBILAHAN HULU N

2 TEMBILAHAN BARAT I

3 PULAU PALAS H

4 PEKAN KAMIS I

5 SIALANG PANJANG L

6 SEI. INTAN

PUSKESMAS
Puskesmas : PUSTU TEMBILAHAN BARAT

Bulan : JANUARI Tahun 2019

Form 5 ( ANC Terpadu )

Jumlah Desa Jumlah Puskesmas Protein Urin Gula Darah (GD) Integrasi Program

Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK)
No Desa KEK
Diperiksa Anemia ( 8 - Anemia (< 8 Diperiksa Diperiks Diperiks GD > Ibu Ibu Hamil HIV (+)
(LILA Positif (+) Ibu Hamil Ibu Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Hb 11 mg/dl) mg/dl) LILA a a 140 g/dl Hamil Ibu Hamil
<23,5 cm) datang dengan Hamil Persalinan Mendapatkan diperiksa Mendapatkan
ditawar Persalinan Malaria (+)
HIV (+) dites HIV Pervaginam Perabdominam Kelambu Mikroskopis/RDT KINA/ACT
Tes HIV (SC)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 Tembilahan Hulu

2 Tembilahan Barat 21 11 0 11 3 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0

3 Pulau Palas

4 Pekan Kamis

5 Sialang Panjang

6 Sei. Intan

Puskesmas
 Integrasi Program Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil
Pencegahan Hepatitis B dalam
TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Kehamilan
Kehamilan
Jumlah Jumlah Ibu Jumlah
Ibu Puskesmas yang Jumlah Bidan yang
Kelas Ibu Hamil yang Suami/Keluarga
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Tes Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Hamil Ibu melaksanakan melakukan kelas
Ibu Hamil Ibu Hamil Hamil Yang mengikuti kelas yang mengikuti
diperiksa Hasil Dahak Obat diperiksa Ankylostoma diperiksa Hasil Tes diperiksa Hasil Tes Hamil Kelas Ibu Hamil terbentuk Ibu hamil kelas ibu hamil
Ibu hamil
diobati Diobati
Dahak TB (+) Ankylostoma (+) IMS IMS (+) Hepatitis B Hep B diobati
(+)
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Puskesmas : PUSTU TEMBILAHAN BARAT

Bulan : JANUARI Tahun 2019

Form 6 (KB)

Sasaran 0 Jml Peserta KB Aktif menurut Metode Kontrasepsi Modern

No. Desa Jumlah Jumlah PUS KB Pasca PUS 4T
KB Aktif Komplikasi Kegagalan Drop Out Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW
PUS 4T Persalinan Ber KB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 Tembilahan Hulu

2 Tembilahan Barat 1052 29 62 9 3 0 0 0 0 28 39 0 0 0

3 Pulau Palas

4 Pekan Kamis

5 Sialang Panjang

6 Sei. Intan

Puskesmas
 Jumlah Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern

MOP Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP

17 18 19 20 21 22 23 24

0 0 5 9 0 0 0 0

Diketahui Oleh : Tembilahan, 23 JANUARI 2019

Kepala UPT Puskesmas Tembilahan Hulu Pembuat Laporan

Hj. ROSDINAH, SST., M.Kes FADILLAH, S.Tr.Keb

NIP. 19690910 198811 2 001 NIP. 197401202006042008
Puskesmas :

Bulan : Februari Tahun : 2018

Form I (ANC)
JUMLAH BUKU Status Bumil DETEKSI RISIKO RUJUKAN KASUS RISTI PERIODE INPUT DATA
NO. Desa BUMIL K1 K4 FE1 FE 3
PENDUDUK KIA T1 T2 T3 T4 T5 T2+ NAKES MASYARAKAT MATERNAL NEONATAL BULAN TAHUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 TEMBILAHAN HULU 2018

2 TEMBILAHAN BARAT 2018

3 PULAU PALAS 2018

4 PEKAN KAMIS 2018

5 SIALANG PANJANG 2018

6 SUNGAI INTAN 2018

PUSKESMAS
Puskesmas :

Bulan : FEBRUARI Tahun : 2018

Form 2 (Persalinan Nifas)

Persalinan Ditolong Nakes (PN) Kunjungan Nifas (KF)

Persalinan ditolong Komplikasi Maternal VIT A NIFAS
NO. Desa BULIN
Non Nakes Ditangani (PK)
PN PN DI FASYANKES PN DI NON FASYANKES KF1 KF2 KF3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 TEMBILAHAN HULU

2 TEMBILAHAN BARAT

3 PULAU PALAS

4 PEKAN KAMIS

5 SIALANG PANJANG

6 SEI. INTAN

PUSKESMAS
Puskesmas :

Bulan : Februari Tahun : 2018

Form 3 (Sumber Daya)

Jumlah Desa Jumlah Puskesmas

Jml Rumah
Jml PKM PKM Perawatan
Jml PKM Jml PKM
No Desa Jml Desa Tunggu Jml
Jml Jml Kelahiran Memiliki dengan Melaksana
Jml Desa Melaksanakan Total PKM PKM
Posyandu Poskesdes Dokter MAMPU Ruang kan Kelas
P4K JML PKRT
Umum PONED Bersalin Ibu Hamil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Tembilahan Hulu

2 Tembilahan Barat

3 Pulau Palas

4 Pekan Kamis

5 Sialang Panjang

6 Sei. Intan

Puskesmas
 Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB
Dokter Umum (DU) Bidan Dukun Beranak
Sesuai Standar
Jml
Jml PKM Jml Jml
Jml BDD Jml
melaksanakan Jml DU Jml Total Bidan di BDD Jml
PKM Pustu Poskesdes Jml Total Jml Total DU Bidan di Punya Dukun
Supervisi di PKM Bidan Desa Tinggal Dukun
PKM Bidan Bermitra
Fasilitatif (BDD) di Desa
Kit
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Puskesmas : Tembilahan

Bulan : September Tahun : 2017

Form 4 (Kematian)

SEBAB KEMATIAN IBU

JUMLAH JML BAYI JML BAYI
NO DESA KEMATIAN HIPERTENSI GGN SISTEM PEREDARAN GGN LAHIR LAHIR
IBU PERDARAHAN DALAM INFEKSI DARAH (JANTUNG, METABOLIK LAIN - LAIN HIDUP MATI
KEHAMILAN STROKE, DLL) (DM, DLL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 TEMBILAHAN HULU 0 0 0 0 0 0 0 45 0

2 TEMBILAHAN BARAT 0 0 0 0 0 0 12 0

3 PULAU PALAS 0 0 0 0 0 0 0 7 0

4 PEKAN KAMIS 0 0 0 0 0 0 0 1 0

5 SIALANG PANJANG 0 0 0 0 0 0 0 6 0

6 SEI. INTAN 0 0 0 0 0 0 0 10 0

PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0 0 81 0
Puskesmas : Tembilahan Hulu

Bulan : September Tahun : 2017

Form 5 ( ANC Terpadu )

Jumlah Desa Jumlah Puskesmas Protein Urin Gula Darah (GD) Integrasi Program

Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK)
No Desa KEK
Diperiksa Anemia ( 8 - Anemia (< 8 Diperiksa Diperiks Diperiks GD > Ibu Ibu Hamil HIV (+)
(LILA Positif (+) Ibu Hamil Ibu Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Hb 11 mg/dl) mg/dl) LILA a a 140 g/dl Hamil Ibu Hamil
<23,5 cm) datang dengan Hamil Persalinan Mendapatkan diperiksa Mendapatkan
ditawar Persalinan Malaria (+)
HIV (+) dites HIV Pervaginam Perabdominam Kelambu Mikroskopis/RDT KINA/ACT
Tes HIV (SC)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 Tembilahan Hulu 33 12 1 50 2 0 0 0 0 0 50 50 0 0 0 0 0 0

2 Tembilahan Barat 28 18 0 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Pulau Palas 23 10 0 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Pekan Kamis 1 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Sialang Panjang 3 2 1 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Sei. Intan 15 15 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Puskesmas 103 58 2 93 2 0 0 0 0 0 50 50 0 0 0 0 0 0
 Integrasi Program Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil
Pencegahan Hepatitis B dalam
TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Kehamilan
Kehamilan
Jumlah Jumlah Ibu Jumlah
Ibu Puskesmas yang Jumlah Bidan yang
Kelas Ibu Hamil yang Suami/Keluarga
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Tes Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Hamil Ibu melaksanakan melakukan kelas
Ibu Hamil Ibu Hamil Hamil Yang mengikuti kelas yang mengikuti
diperiksa Hasil Dahak Obat diperiksa Ankylostoma diperiksa Hasil Tes diperiksa Hasil Tes Hamil Kelas Ibu Hamil terbentuk Ibu hamil kelas ibu hamil
Ibu hamil
diobati Diobati
Dahak TB (+) Ankylostoma (+) IMS IMS (+) Hepatitis B Hep B diobati
(+)
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 12 0 2

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 10 4 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 2

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 22 4 5
Puskesmas : Tembilahan Hulu

Bulan : September Tahun : 2017

Form 6 (KB)

Sasaran Pelayanan keluarga Berencana Jml Peserta KB Aktif menurut Metode Kontrasepsi Modern
No. Desa Jumlah Jumlah PUS KB Pasca PUS 4T
KB Aktif Komplikasi Kegagalan Drop Out Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW
PUS 4T Persalinan Ber KB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 Tembilahan Hulu 4507 103 379 20 6 0 0 0 1 120 252 0 6 0

2 Tembilahan Barat 1052 29 88 10 2 0 0 0 0 56 40 0 0 0

3 Pulau Palas 1061 75 75 5 0 0 0 0 5 33 37 0 0 0

4 Pekan Kamis 212 5 27 2 0 0 0 0 0 14 11 0 0 0

5 Sialang Panjang 493 16 23 3 2 0 1 1 0 9 17 0 0 0

6 Sei. Intan 540 70 66 6 5 0 0 0 0 30 36 0 0 0

Puskesmas 7865 298 658 46 15 0 1 1 6 262 393 0 6 0

 Jumlah Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern

MOP Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP

17 18 19 20 21 22 23 24

0 0 2 18 0 0 0 0

0 0 5 8 0 0 0 0

0 0 2 3 0 0 0 0

0 0 1 1 0 0 0 0

0 0 0 3 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 10 33 0 0 0 0

Diketahui Oleh : Tembilahan, 30 September 2017

Kepala UPT Puskesmas Tembilahan Hulu Pembuat Laporan

Hj. ROSDINAH, SST., M.Kes ARIA

NIP. 19690910 198811 2 001 NIP. 19780404 199303 2 001