ANGKET

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Petunjuk Pengisian

1. Sebelum mengisi angket, bacalah petunjuk pengisian dengan cermat.

2. Angket ini terdiri dari 52 pernyataan.
3. Berilah tanda centang () pada kolom Sangat Setuju (SS), Setuju (S),
Kurang Setuju (KS), Tidak Setuju (TS), dan Sangat Tidak Setuju (STS)
sesuai dengan pilihan anda.
4. Berikanlah jawaban yang sejujur-jujurnya.

No. Pernyataan SS S KS TS STS

1. Saya tahu rokok

Saya mengetahui zat-zat yang dikandung
2. rokok seperti nikotin, tar, karbondioksida dan
lain-lain.
3. Saya mengetahui bahaya rokok
4. Merokok dapat mencemari lingkungan
Merokok termasuk hak atau kebebasan
5. manusia, maka seseorang bebas merokok
dimana saja dan kapan saja
Saya akan mendapat masalah atau dihukum
6.
jika ketahuan merokok oleh keluarga saya
Peraturan yang lemah membuat seseorang
7.
bebas untuk merokok
Saya tidak mempermasalahkan bila seseorang
8.
merokok
 Saya akan tetap merokok meskipun tahu
9.
bahayanya
Merokok membuat seseorang menjadi lebih
10.
keren dan gagah
Orang yang merokok menurut saya lebih
11.
menarik
12. Menghentikan orang yang merokok itu susah
Di dekat rumah saya terdapat toko yang
13.
menjual rokok
Di dekat sekolah saya terdapat toko yang
14.
menjual rokok
Kemudahan dalam membeli rokok (di warung,
15. supermarket, dll) memudahkan saya
mendapatkan rokok
Toko atau warung yang menjual rokok buka
16.
setiap hari
Toko atau warung yang menjual rokok bisa
17.
dibeli dengan per batang
Saya mempunyai kemungkinan untuk membeli
18.
atau mendapatkan rokok
19. Saya menyisihkan uang untuk membeli rokok
20. Saya pernah melihat iklan rokok
Saya melihat iklan rokok di televisi, koran,
21.
internet, dll
Media iklan di televisi, koran, internet, dll.
22.
membuat saya mengetahui tentang rokok
Menurut saya iklan dapat mendorong
23.
seseorang untuk merokok
Saya melihat adanya peringatan di bungkus
24.
rokok
Peringatan yang ada di bungkus rokok ditulis
25.
dengan jelas
26. Ayah saya adalah seorang perokok
 Ayah saya sangat sering merokok atau
27.
pecandu berat rokok
Keluarga saya yang lain selain ayah ada yang
28.
merokok
Bila ada anggota keluarga yang merokok, dapat
29.
memengaruhi seseorang untuk merokok
30. Saya tahu merokok berbahaya bagi kesehatan
31. Saya mempunyai teman yang merokok
32. Saya mempunyai teman sekelas yang merokok
33. Teman saya pernah merokok di depan saya
Teman saya pernah memberikan rokok kepada
34.
saya
35. Saya suka teman saya yang merokok
Menurut saya bila saya merokok, saya akan
36.
diterima di lingkungan teman saya
Pergaulan atau teman dapat memengaruhi
37.
seseorang untuk merorok
Di sekolah saya ada peraturan tentang
38.
dilarang merokok
Bila ada siswa yang merokok maka akan diberi
39.
sanksi
Merokok tidak hanya berbahaya untuk
40. perokok tetapi juga untuk orang yang dekat
dengan perokok
41. Guru saya ada yang merokok
Saya pernah melihat guru yang merokok di
42.
sekolah
Di sekolah peraturan dilarang merokok hanya
43.
untuk siswa saja
Saya pernah melihat peraturan tentang
44. dilarang merokok di fasilitas umum (rumah
sakit, terminal, stasiun, dll)
45. Saya pernah melihat orang lain merokok di
 fasilitas umum meskipun sudah ada tanda
dilarang merokok
Saya pernah merokok walau hanya satu kali
46.
hisapan
47. Saya mempunyai kebiasaan merokok
48. Saya merokok bersama teman
49. Saya senang merokok
Merokok membuat saya terlihat keren dan
50.
gaul
Bila saya seorang perokok, saya mempunyai
51.
keinginan untuk berhenti merokok
52. Saya sadar bahaya dari rokok

Selamat Mengerjakan 